Retos del sistema sanitario: situación actual y perspectiva de futuro

Esta entrada tiene su introducción en Sostenibilidad en la atención sanitaria: retos y oportunidades y aquí nos referimos al Informe 01/2024 del Consejo económico y social titulado: El sistema sanitario: situación actual y perspectivas para el futuro del cual se extrae parte del texto para así proporcionar una visión general e integral del mismo.

Destacar las siguientes reflexiones:

1. El sistema sanitario constituye un vector de cohesión social y crecimiento económico que atraviesa un momento crítico, en un contexto en el que confluyen importantes desafíos existentes hace décadas, a los que se añade el de incorporar las lecciones aprendidas de la pandemia y hacer frente a nuevos retos, como el impacto de los riesgos ambientales en la salud y la propia contribución del sistema a la transición ecológica.
2. En los últimos años el alto grado de aprecio por el Sistema nacional de salud (SNS) entre la población se ha visto empañado por un empeoramiento de la percepción sobre el mismo. La preocupación ciudadana sobre su deterioro va en aumento, por lo que es muy importante recuperar la confianza de la población, reforzando sus recursos y mejorando su calidad.

El informe repasa a través de ocho capítulos:

En un PRIMER CAPITULO, el perfil sa­nitario de la población española a partir de los principales indicadores que informan sobre el estado de salud de la población, entendida ésta, según la definición de la Or­ganización Mundial de la Salud (OMS) como un estado de completo bienestar físico, mental y social. A continua­ción, se aborda la cartera de servicios del sistema, sus limitaciones y la necesidad de concretar y completar el actual catálogo e instituir la evaluación en el procedimiento de incorporación de nuevas prestaciones.

En el SEGUNDO CAPITULO se aborda la situación y los desafíos del sistema desde la perspectiva de su cobertura y universalidad, así como de los recursos hu­manos y físicos con que cuenta. En el primer caso, se apuntan las limitaciones de la co­bertura y señalan algunas limitaciones persistentes para hacer efectivo el principio de universalidad y para mejorar la equidad del sistema sanitario. Los siguientes apartados se adentran en los desafíos que afronta el sistema para dar respuesta a la crisis de recursos humanos que atraviesa en términos de dotación de personal y de calidad del empleo. Asimismo, se ofrece una panorámica de la dotación de infraes­tructuras y recursos técnicos en los distintos niveles de atención, haciendo hincapié en el reto que supone mantener un nivel adecuado de infraestructuras y equipamientos sanitarios en un contexto de permanente actualización e innovación tecnológica, que requieren un importante esfuerzo de evaluación.

El TERCER CAPITULO se adentra en la actividad prestada en los principales niveles de la atención (atención primaria y atención especializada/hospitalaria) dejando constancia del importante aumento de la frecuentación y la actividad, prestando especial aten­ción al impacto de la pandemia, sus secuelas y la situación actual. Los datos apuntan a una clara agudización del problema de la accesibilidad efectiva al sistema de salud que suponen las listas de espera, la saturación de la atención primaria en determina­das zonas y la necesidad de reforzar este nivel, el retraso de las citas programadas y la consiguiente postergación de pruebas y tratamientos en atención especializada, con consecuencias en la salud de los pacientes y en la organización de las consultas. Otro apartado diferenciado es el de la salud pública, cuya necesidad de reforzamiento es una evidencia tanto para apoyar las estrategias preventivas como base de la mejora de la salud y la propia sostenibilidad del sistema, como de cara a la preparación ante la eventualidad de nuevas crisis sanitarias.

La preocupante situación de la salud mental en España y la insuficiencia de los dis­positivos públicos existentes para su correcta atención es analizada en un apartado específico de este capítulo, que termina abordando las mejoras necesarias en la presta­ción farmacéutica, los desafíos del acceso en igualdad al medicamento y la política de uso racional del mismo. Se hace asimismo especial hincapié en la coordinación inter­niveles de atención (atención primaria, Especializada, Hospitalaria, Mental y atención sociosanitaria), que tan necesaria se ha mostrado durante la pandemia.

El CUARTO CAPITULO se dedica a la cuestión del reto de garantizar un nivel de financiación que asegure de forma duradera, la suficiencia y adecuación de recursos para una prestación de servicios de calidad, eficiente y adaptada a los requerimientos de una sociedad cambiante y cada vez más exigente. No hay que olvidar que, junto al importante aumento de las inversiones vinculadas a la crisis sani­taria, siguen estando presentes los factores que impulsan al alza el gasto público sanita­rio, entre los que destacan la incorporación de nuevas tecnologías y terapias avanzadas, el envejecimiento y la cronicidad de las enfermedades, la demanda de actualización de la cartera de servicios y de mejora de su calidad, la anticipación a futuros eventos epidemiológicos y el necesario refuerzo del sistema de salud pública o la mejora de la accesibilidad en las zonas rurales. España dedica menor esfuerzo público a esta partida en relación con otros países europeos, por una parte, y un más elevado gasto privado.

En el QUINTO CAPITULO se aborda la calidad de la atención, desde la perspectiva que brin­dan los indicadores de efectividad, accesibilidad, seguridad y satisfacción que ofrece el sistema de información del SNS. Esta aproximación se completa con un análisis de los derechos durante el proceso asistencial, la autonomía del paciente y la participación en las decisiones que afectan a su salud, por un lado, así como desde la perspectiva del desarrollo de los mecanismos de participación social, por otra.

El SEXTO CAPITULO se dedica a las oportunidades y desafíos de la in­vestigación biomédica en España (un campo en plena expansión, donde nuestro país se encuentra bien posicionado) y los retos de la digitalización del sistema sanitario. Los fondos europeos Next Generation constituyen una oportunidad de cara a la transformación del sistema sanitario, impulsando la investigación biomédica, la digi­talización, la renovación tecnológica del sistema y la innovación en procesos asisten­ciales.

El SEPTIMO CAPITULO reflexiona sobre las necesidades y perspectivas de mejora de los mecanismos de coordinación y cooperación.

Un último capítulo (OCTAVO) se extraen las principales conclusiones que en la mayoría de los casos dan lugar a una serie de propuestas, sin ánimo de exhaustividad y sin otra intención que abrir un debate en el que ya abundan los diag­nósticos expertos.

Por otro lado, hay una serie de cuestiones transversales que se tratan a lo largo de todo el informe. Por ejemplo, no se pierde la perspectiva del sistema sanitario en su conjunto y así se incorporan al análisis datos y tendencias en el sector privado y se intenta visualizar el alcance de la colaboración público-privada cuando es posible (por ejemplo, a través de la actividad concertada)… Del mismo modo, se presta atención a la equidad desde distintas perspectivas, es­pecialmente desde el enfoque de las desigualdades territoriales, especialmente las que aquejan al medio rural, y desde la necesaria incorporación de la perspectiva de género a todas las decisiones de un sistema donde las mujeres predominan como prestadoras y receptoras de servicios sanitarios y en el que es necesario profundizar en el conoci­miento y abordaje de las desigualdades de género en salud-

Ahora transcribimos parte de las conclusiones (sin incorporar aquí las propuestas, que quedan reflejadas en el  informe).

En PRIMER LUGAR, el sistema sanitario constituye un vector de cohesión social y crecimiento económico que atraviesa un momento crítico en un contexto en el que confluyen importantes desafíos de años, a los que añadir la necesidad de incorporar las lecciones apren­didas de la pandemia y hacer frente a nuevos retos, como el impacto de los riesgos ambien­tales en la salud y la propia contribución del sistema sanitario a la transición ecológica.

En SEGUNDO LUGAR, el sistema sanitario español ha gozado tradicionalmente de buena reputación y en la comparación internacional arroja resultados muy favorables en salud y esperanza de vida con un nivel de gasto inferior a la media. Es necesario poner en valor la naturaleza universal del SNS, la extensión de la cartera de servicios, el elevado grado de accesibili­dad a los mismos, la cualificación y profesionalidad de sus recursos humanos, la calidad de la atención ofrecida y la continua adopción de medidas de mejora del sistema, in­cluyendo la transformación digital y la incorporación de las terapias y tecnologías más avanzadas pero también los avances a la hora de proporcionar una experiencia cada vez más cercana y centrada en las necesidades del paciente. Sin embargo, en los años más recientes el alto grado de aprecio por el sistema sanitario entre la población se ha visto empañado por un empeoramiento de la percepción sobre el mismo. Es muy importante recuperar la confianza de la población en el SNS, reforzando sus recursos y mejorando su calidad.

En RESUMEN, a continuación, se resumen en XXI epígrafes algunas de las ideas centrales del informe.

I. Aumentar el impacto positivo del sistema sanitario en la salud y el bienestar

La salud es el resultado de la interacción de variables muy diversas de índole social, cultu­ral y ambiental que actúan como sus determinantes, teniendo una importancia decisiva en la calidad de vida, en la duración de ésta y en la carga de la enfermedad (entendida como el impacto de los problemas de salud en términos económicos y de mortalidad). En ese sen­tido, el papel del sistema sanitario resulta limitado, pero es posible y deseable aumentar su efecto positivo reforzando su capacidad asistencial y ampliando su acción preventiva.

Por otro lado, el aumento de la esperanza de vida no ha sido homogéneo y  se ha acompañado de un incre­mento del tiempo de vida saludable, aspecto que reviste una notable importancia en una sociedad que sufre un envejecimiento de la población. No obstante, esa mejora del indicador de esperanza de vida saludable, el porcentaje de personas de más de 65 años que padece enfermeda­des crónicas es todavía importante,  lo que repercute tanto en su calidad de vida como en la carga de enfermedad debida a la cronicidad.

En la Unión Europea –y también en España–, la principal causa de muerte viene dada por las enfermedades del aparato circulatorio y no hay que olvidar  que la gran mayoría de los infartos de miocardio y de los acci­dentes cerebrovasculares prematuros son prevenibles.

Por su parte, el cáncer constituye el otro gran grupo de enfermedades responsables de la mortalidad en España, ocupando la segunda posición después del aparato circu­latorio. No obstante, las tasas de supervivencia a los cinco años se sitúan en España por encima de las medias de la Unión Europea para la mayor parte de los tipos de cáncer.

La influencia de los estilos de vida junto a las condiciones socioeconómicas y cultu­rales de la población en la incidencia de estas enfermedades, que responden en buena medida a factores evitables, principalmente el consumo de tabaco y de alcohol, y la obe­sidad, pone en evidencia el importante margen de mejora de las políticas preventivas.

Además de estos factores relacionados con los estilos de vida, las condiciones am­bientales se presentan como otro gran grupo de elementos determinantes de la salud, razón por la cual el aumento de la calidad del entorno repercute de manera positiva en el estado de salud de la población. Sin embargo, el calentamiento global se configura como causa directa de morbilidad y mortalidad, y su irreversibilidad a medio plazo urge a la puesta en marcha de medidas de adaptación que minimicen sus efectos sobre la salud

II, Una apuesta por la salud pública, la prevención y la preparación ante nuevos shocks

Los principales retos del sistema vienen dados por la alta prevalencia de las enfermedades crónicas en el contexto del envejecimiento, y el abordaje de los grupos de enfermedades causantes de la mayor parte de los fallecimientos, esto es, las que afectan al aparato circu­latorio y el cáncer. Muchas veces la aparición de estas patologías responde al desarrollo de estilos de vida no saludables, siendo por tanto evitables y respondiendo favorablemente a la prevención. Pero el sistema sanitario por sí mismo no tiene capacidad para afrontar ese reto. En este sentido, la efectividad de las políticas de salud pública exige el compromiso de actuar sobre los principales determinantes de salud, con planes interdepartamentales de salud pública, con altos niveles de colaboración y coordinación y haciendo realidad el paradigma preconizado por la OMS de “Salud en todas las políticas”.

Es necesario entender la salud humana como el resultado de la interacción de múltiples factores inseparables de su entorno. Así, en este informe se ha reflejado la importancia de la estrategia One Health a la hora de evaluar y dar respuestas a problemas de salud desde la perspectiva de la interdependencia y vinculación entre la salud humana, la sanidad animal y el medioambiente.

III. Avanzar hacia una efectiva universalidad del SNS

El principio de universalidad en el acceso constituye, junto con el de financiación pública y gratuidad de los servicios en el momento de su uso, una de las principales vertientes del derecho y uno de los pilares más característicos del sistema sanitario público español. El carácter prácticamente universal del SNS contribuye a garantizar un alto nivel de pro­tección de la salud individual y colectiva. En cualquier caso, hacer efectivo el principio de cobertura universal de la asistencia sanitaria requiere fortalecer el SNS, completando las reformas necesarias para optimi­zar sus recursos, la gobernanza y la cooperación en el conjunto del sistema sanitario, así como la calidad de la atención centrada en el paciente.

IV. Mejorar la equidad en el acceso a los servicios de atención sanitaria en el SNS

La equidad, entendida como la garantía de acceso a las prestaciones sanitarias en con­diciones de igualdad efectiva, constituye otro de los principios del SNS desde su creación. A pesar de los esfuerzos realizados para asegurar la igualdad en el acceso, los datos muestran la persistencia de inequidades en distintos espacios de la acción del SNS, que pueden llegar a manifestarse de la forma más aguda, en un efecto de cuidados inversos. Ello implica que en determinadas circunstancias reciben menos atención las personas que más la necesitan. A lo largo del informe se han identificado varios focos de distinta naturaleza y alcance y se ha alertado sobre el riesgo de una pro­fundización en ese problema.

V. Concretar, actualizar y mejorar la cartera de servicios del SNS

Es necesario modernizar y mejorar la cobertura de la cartera de servicios del SNS, en especial en algunas vertientes de la atención donde la falta de concreción o las la­gunas existentes están dando lugar a importantes desigualdades sociales y territoriales en salud.

En un entorno de continua aparición de innovaciones terapéuticas, resulta asimismo especialmente importante que el sistema cuente con procedimientos de actualización continua del catálogo de prestaciones, garantizando la incorporación de los avances científico técnicos previa evaluación de su impacto, clarificando las funciones y esque­mas de actuación de los organismos de evaluación ya existentes y dotándolos de medios adecuados para el correcto desarrollo de sus cometidos.

Por otro lado, es necesario evitar la exclusión sanitaria por motivos económicos. En este sentido, cabe recordar que la aportación de las personas usuarias a la prestación farmacéutica ambulatoria constituye la principal excepción a la gratuidad de la aten­ción sanitaria pública en España. Transcurridos ya varios años desde la adopción de este esquema de copago, es necesaria su evalua­ción, desde el punto de vista de sus efectos en la protección de la salud de las personas y en la calidad de la prestación farmacéutica.

VI. Hacer de la atención primaria el verdadero eje del sistema

El consenso en torno a la importancia de la atención primaria emana de la constatación de unos mejores resultados en salud, una mayor equidad en la distribución de los recursos y, en definitiva, una mayor eficiencia de los sistemas sanitarios que disponen de regímenes de atención primaria sólidos y de calidad, capaces de resolver la mayor parte de los cua­dros patológicos sin necesidad de recurrir al siguiente escalón, la atención especializada/ hospitalaria, mucho más costosa.

En un contexto de señalado envejecimiento demográfico, la atención primaria ha­brá de asumir el necesario refuerzo de su función preventiva en los próximos años, con el fin de incrementar el tiempo de vida con buena salud y libre de discapacidad. La sos­tenibilidad del sistema sanitario en un horizonte demográfico envejecido estará condicionada, entre otros factores, por el estado de salud de ese sector poblacional. Además, entre los principales retos de la atención prima­ria hay que tener en cuenta la especificidad de los entornos rurales, más envejecidos, donde convergen despoblación y dispersión de la población como condicionantes de la atención.

Tras la pandemia, la atención primaria atraviesa una situación especialmente crí­tica, con un claro deterioro en los tiempos de espera en todos los servicios de salud pues tan solo un cuarto de la población que necesita una consulta en atención primaria consigue una cita en las primeras 24-48 horas, cifra que antes de la pandemia rozaba el 50 por 100. Por ello, es necesario reforzar este nivel mejorando la respuesta a tiempo, la coordinación interniveles y la resolutividad.

VII. Atención especializada: afrontar las listas de espera como problema multifactorial

Las listas de espera constituyen un problema multifactorial para cuya solución operativa sería necesario tener en cuenta la evolución de la morbilidad y la frecuentación de los servicios, los recursos humanos disponibles, la financiación, el grado de coordinación entre los niveles de atención primaria y especializada, la dotación de recursos (incluidos los tecnológicos), los recursos de la sanidad privada, los cambios en el sistema de registro e información, los procesos de gestión o incluso la educación en salud, entre otros. Por ese motivo, el análisis de su evolución a lo largo del tiempo en el SNS reviste una notable complejidad en un contexto de gran variabilidad en los modelos de gestión autonómica, que se manifiestan en situaciones muy dispares en las comunidades autónomas.

Es preciso dotarse de instrumentos estructurales que eviten la formación de bolsas de pacientes en espera de atención y gestionen los tiempos de una manera eficaz, transparente y evaluable.

VIII. Fortalecer el modelo integral de atención a la salud mental

La salud mental es uno de los capítulos más débiles del sistema sanitario español, lo que exige importantes reformas al respecto. Como reto ineludible, emerge la necesidad de reforzar la atención a la salud mental, desde etapas primarias hasta casos más graves como el de reingresos urgentes de pacientes psiquiátricos.

España se estima un coste de los problemas de salud mental equivalente al 4,2 por 100 del PIB. Sin embargo, a pesar de la importancia de los datos epidemiológicos, y sus implicaciones en los ámbitos del bienestar y la economía, la salud mental recaba una porción reducida de los recursos del sistema en términos de personal especializado.

El preocupante aumento de los problemas de salud mental en la población infantil y adolescente queda unido a la transformación de los estilos de vida, las pautas de ocio y los nuevos modos de socialización en los que las tecnolo­gías digitales han adquirido un enorme protagonismo. Las adicciones comportamen­tales, trastornos como la adicción al juego problemático o patológico, la adicción a las tecnologías de la información y la comunicación y el uso indiscriminado de los instru­mentos de pantalla y el ciberacoso son formas cada vez más habituales de conductas problemáticas asociadas a las TIC entre los más jóvenes.

IX. Potenciar la calidad de la prestación farmacéutica y el uso racional del medicamento

La prestación farmacéutica y la política de uso racional del medicamento ocupan un lugar esencial en la satisfacción del derecho a la salud y el desarrollo de la atención sanitaria. El SNS garantiza una extensa oferta financiada, con un peso importante de los medica­mentos genéricos, aunque por debajo de la media europea, y biosimilares, con un grado de penetración territorial desigual.

Reforzar la autonomía y garantizar el suministro constituye un reto en un contexto en que el desabastecimiento de algunos productos sanitarios y medicamentos consti­tuye un problema global.

El desarrollo de medicamentos de terapias avanzadas y para algunas enfermedades raras que carecían de tratamiento hasta hace poco, así como el descubrimiento de usos alternativos de los ya existentes, abren nuevas expectativas en los pacientes, al tiempo que suponen un gran desafío, no sólo desde el punto de vista científico y de su fabri­cación, sino de su inclusión en la cartera de servicios y su financiación. Es necesario alinear la investigación y la innovación con las necesidades sanitarias no cubiertas.

En perspectiva comparada, en España transcurre demasiado tiempo entre la autori­zación de algunos fármacos hasta su prescripción efectiva de modo que el acceso a las terapias y medicamentos innovadores no resulta siempre accesible para todos los pa­cientes al mismo tiempo, dependiendo de las prácticas de comercialización, las políticas de fijación de precios, la competencia en el mercado o la agilidad de los procedimientos administrativos de autorización. Es importante mejorar el tiempo de acceso al mercado.

Por otro lado, el avance de la resistencia a los antimicrobianos está reduciendo la capacidad de tratar enfermedades infecciosas e incluso de practicar operaciones qui­rúrgicas rutinarias, siendo un problema multifactorial de alcance mundial.

Todo ello, junto al elevado peso que supone el gasto farmacéutico en el conjunto, apunta a la necesidad de seguir profundizando en acciones de política de uso racional del medicamento, mejorando la calidad de la prescripción farmacéutica, la reducción del consumo inadecuado de medicamentos y fomentando la adecuada adherencia a los tratamientos.

En cualquier caso, el fomento del uso eficaz, adecuado y racional del medicamento es parte de la política de salud pública del SNS. El protagonismo de la prescripción far­macéutica dentro del SNS se relaciona con los problemas de la atención primaria.

X. Una inversión de futuro: consolidar el SNS con recursos suficientes y sostenibles

La consolidación y el fortalecimiento presupuestario del SNS debe verse ante todo como una inversión de futuro, tanto por su aportación al bienestar, la longevidad y la calidad de vida de la población como por su impacto redistributivo y su contribución a la cohesión social y territorial del país. Pero también por lo que representa desde el punto de vista estrictamente económico, y no solo por lo que aporta el sector sa­nitario en términos de valor añadido y empleo, ya de por sí muy relevante, sino sobre todo por su contribución al crecimiento potencial de la economía. Porque gastar en mejorar la salud de la población es invertir en capital humano, con los efectos positivos que se deri­van en términos de ampliación de la fuerza laboral, de alargamiento de la vida activa, de aumento de la productividad y de la mejora del desempeño de las personas trabajadoras.

La disponibilidad de recursos suficientes para satisfacer las necesidades de la po­blación y promover la prevención en salud constituye un requisito para ofrecer una atención sanitaria de calidad. Ello requiere un nivel de gasto adecuado, equiparable al de los países con un similar perfil sanitario y desarrollo económico y social, así como reforzar los recursos humanos y materiales del sistema, en atención a las necesidades de la población y los riesgos existentes para la salud.

Según todos los indicadores, el gasto sanitario en España sigue siendo bastante in­ferior al promedio de la UE-27, y más si se compara con países que tienen también un gran tamaño poblacional, como Francia o Alemania. Además, el peso del gasto sanitario privado, tanto los pagos directos de los hogares como los seguros sanitarios, es diferen­cialmente alto en España y tiene una importancia creciente en el presupuesto de los hogares, lo que en buena medida responde a la muy insuficiente cobertura pública de algunas prestaciones y servicios de primera necesidad, como determinados aparatos terapéuticos o los servicios de salud bucodental y mental, pero también con el deseo o la necesidad de evitar largas esperas en relación con algunos servicios públicos de atención especializada, tanto hospitalaria como ambulatoria, lo que tiene su correlato en una demanda creciente de seguros privados de salud.

Por tanto, resulta muy necesario que desde todas las Administraciones públicas se hagan esfuerzos suplementarios para incrementar la financiación del SNS, en consonancia con las recomendaciones de la Comisión de Reconstrucción, de manera que puedan dar una respuesta suficiente a las necesidades sanitarias de toda la población.

XI. Impulsar la planificación y el refuerzo de los recursos humanos del SNS

La actual crisis de recursos humanos del sistema sanitario requiere ser objeto de aten­ción prioritaria para salvaguardar la calidad y la accesibilidad de la atención, así como el atractivo de las profesiones sanitarias. La confluencia de varios factores alerta sobre la importancia de adoptar decisiones en el ámbito de la regulación, la planificación y la gestión, que deben adaptarse a las necesidades de la población y los cambios sociales.

España se sitúa en torno al promedio de los países de la Unión Europea en médicos por habitante y por debajo en personal de enfermería, aunque los datos pueden no ser estrictamente comparables. El volumen de otro tipo de profesionales también es claramente insuficiente en algunos casos, como, en el de psicólogos/a, trabajadores sociales o fisioterapeutas. Tres de cada cuatro pro­fesionales sanitarios trabajan en atención hospitalaria, lo que refleja la preponderancia de este nivel, tendencia que ha ido en aumento pese a los reiterados compromisos de refuerzo de la atención primaria.

A pesar del aumento del volumen de personal en los últimos años, no se han llegado a recuperar los niveles de profesionales por 1.000 habitantes anteriores a la crisis de 2008. Por su parte, el importante refuerzo de personal contratado durante la pandemia no se ha mantenido en su totalidad.

Los próximos años serán críticos en España tan­to por el déficit de personal en algunas especialidades como por la llegada a la edad de jubilación de nume­rosos profesionales sanitarios, aunque se espera que a partir de 2027 comience a haber un cierto rejuveneci­miento con la paulatina incorporación de promociones más numerosas. A ello se añade el aumento de la demanda de atención, tanto por el afloramiento de las necesidades estancadas durante la pandemia y sus secuelas, como por el propio avance del proceso de envejecimiento de la población, entre otros factores.

El desajuste de personal médico especialista plantea importantes retos más allá de la planificación cuantitativa, que afectan a los propios criterios de entrada al grado de medicina y enfermería; el escaso atractivo de algunas especialidades y lugares de des­tino o la propia definición del mapa de especialidades y los programas de formación especializada. Algunos de estos retos son extrapolables a otras profesiones sanitarias como la de enfermería o fisioterapia.

Hoy queda abierta  una vía para la consolidación de unas 80.000 personas trabajadoras temporales en el SNS. No obstante, siguen pendien­tes otros compromisos como el de aprobar incentivos para la cobertura de plazas en determinadas zonas geográficas no suficientemente atendidas, así como otras medidas que contribuyan al desarrollo profesional y retengan el talento en el sistema español, con la introducción de mejoras en el entorno y condiciones laborales, no solo en lo que respecta a las condiciones económicas, sino también mediante la apertura de posibili­dades en docencia e I+D.

A la heterogeneidad y la dispersión en las retribuciones en el SNS subyace la ausencia un modelo integrado basado en la coordinación entre las distintas administraciones compe­tentes, así como de sistemas de información que faciliten la evaluación de las distintas políticas retributivas implementadas en cada comunidad autónoma.

Es necesario asimismo consolidar una adecuada planificación de la formación per­manente, proporcionar los medios para que las personas que trabajan en el sector sa­nitario puedan acogerse a la oferta formativa y compatibilizarla con el desempeño de sus funciones y su vida personal. La evaluación de la calidad de la formación impartida, así como la labor de acreditación y validación de la utilidad de dicha formación, resulta particularmente importante.

XII. Asegurar las infraestructuras y equipamientos sanitarios necesarios

La gestión de los recursos materiales del sistema afronta importantes desafíos en un con­texto caracterizado por el fuerte impulso experimentado por la innovación terapéutica y tecnológica, incluyendo el desarrollo de tratamientos personalizados cada vez más avan­zados y de más alto precio, lo que plantea a los sistemas sanitarios el reto de su financiación y de garantizar la equidad en el acceso a los mismos. Los centros y servicios del sistema sanitario afrontan la necesidad de una dotación adecuada en recursos, basada en la eva­luación y en criterios de eficiencia. A ello se añaden nuevos retos como la sostenibilidad medioambiental y la reducción de la huella de carbono de la actividad hospitalaria, la adaptación al envejecimiento de la población usuaria y trabajadora, así como la necesi­dad de adaptabilidad de las infraestructuras, equipamientos y estructuras organizativas a necesidades cambiantes o imprevistas, como se demostró durante la pandemia. Es ne­cesaria asimismo una concepción física y tecnológica que facilite la cooperación entre distintos servicios hospitalarios y con los otros niveles de la atención, especialmente con la atención primaria.

La disponibilidad de un parque tecnológico adecuado y actualizado es imprescin­dible para garantizar diagnósticos cada vez más precisos y tratamientos más eficaces desde las fases más tempranas de la enfermedad. A pesar de las inversiones más recien­tes, España se sitúa por debajo de la media europea y de los países de su entorno más próximo en lo que se refiere a dotación de alta tecnología, habiendo sido modesto el esfuerzo público en este tipo de inversión. Además, se observan significativas diferen­cias territoriales tanto en la dotación de estos equipamientos como en el peso de la alta tecnología de titularidad pública y pivada y el uso eficiente de los equipos.

La eficiencia de los centros de salud y servicios hospitalarios requiere dotarlos de los recursos necesarios, así como del desarrollo de métodos robustos que permitan ge­nerar información valiosa para mejorar la calidad de la atención, la información de que disponen las personas usuarias y una gestión racional y sostenible de los re­cursos.

Desde la aprobación de la Ley 15/1997, la proliferación de formas organizativas de gestión directa o indirecta de centros y servicios sanitarios a través de cualesquiera entidades admitidas en Derecho constituye una realidad, especialmente arraigada en el nivel hospitalario y de atención especializada. Sin embargo, se ha carecido hasta ahora de un sistema de evaluación de resultados en salud de las distintas fórmulas de gestión, tanto pública directa como público-privada, basado en la evidencia y con arreglo a in­dicadores comunes y homogéneos, para facilitar la toma de decisiones y la utilización adecuada de los recursos públicos.

Hay que recordar la necesidad de optimizar con carácter estructural los sistemas de incorporación de tecnologías sanitarias al SNS y de la evaluación de su eficiencia en España, pues como se refleja en el capítulo VII, dedicado a la gobernanza, los mecanismos actualmente existentes se caracterizan por la ausencia de un diseño de conjunto de sistema, con una cierta confusión organizativa y de asunción de responsabilidades entre los distintos niveles.

Unido a lo anterior, los hospitales afrontan la necesidad de adaptar sus recursos para ofrecer una atención integral a los pacientes crónicos y con fragilidad vinculada a la pluripatología y la ancianidad, que requieren un tipo de atención integral compartida entre la atención primaria, hospitalizada y sociosanitaria.

XIII. Garantizar la igualdad interterritorial y la movilidad de pacientes

Es necesaria la planificación de los recursos sanitarios con cri­terios de racionalidad y de acuerdo con las necesidades sanitarias de cada territorio, de modo que se garantice la igualdad en el acceso y la calidad de la atención independiente­mente del lugar de residencia. Sin embargo, como limitación de partida, existen grandes disparidades entre las comunidades en gasto sanitario per cápita, en esfuerzo presupuestario, en el peso relativo del gasto en atención hospitalaria frente a la atención primaria, en la dimensión del gasto farmacéutico, y también en cuanto a la importancia del gasto en conciertos sanitarios con el sector privado.

Los Centros, Servicios y Unidades de Referencia -CSUR- constituyen importantes instrumentos para garantizar la cohesión y la igualdad de oportunidades en el acceso a la atención sanitaria independientemente del lugar de residencia, al igual que los demás supuestos de movilidad de los pacientes en el conjunto del SNS. Pero es preciso optimizar la coordinación y la cooperación entre servi­cios de Salud, la mejora y agilización de los procedimientos administrativos y optimizar el uso de los instrumentos presupuestarios existentes para hacer efectiva la equidad in­terterritorial en el acceso a las infraestructuras, equipamientos y tecnologías sanitarias.

Existen otras diferencias reseñables que pueden estar afectando a la equidad desde una perspectiva territorial. Así, existen di­ferencias territoriales significativas tanto en mortalidad por cáncer como en materia de prevención, recursos humanos, acceso a programas de diagnóstico precoz, terapias avan­zadas y calidad asistencial, que evidencian la necesidad de mejorar el funcionamiento de la atención oncológica. Asimismo, se siguen produciendo diferencias de aplicación de la política de uso racional del medicamento en los distintos servicios de salud.

XIV. Mantener y reforzar la calidad de la atención, centrada en el paciente

El análisis del sistema desde la perspectiva de la calidad exige una doble mirada en la que se evalúa tanto la excelencia de los servicios, como que estos estén centrados en los pacientes y sus necesidades.

Los indicadores de calidad que recoge el sistema de información del SNS no resultan todo lo exhaustivos de esta dimensión. En términos generales, los indicadores son más robustos a la hora de medir cuestiones de efectividad, eficiencia o seguridad, y algo más débiles a la hora de medir la dimensión del sistema centrada en el paciente.

Por otro lado, el sistema presenta importantes flancos de mejora. Entre ellos, uno de los más llamativos tiene que ver con los cuidados paliativos. La  falta de acuerdo entre las diferentes administraciones para establecer criterios homogéneos de seguimiento y evaluación impide que el INCLASNS – aplicación que permite analizar y visualizar los indicadores clave del SNS en España- incluya indicadores sobre cuidados paliativos y, a pesar de que se siguen elaborando informes de seguimiento, la Estrategia de Cuidados Paliativos no ha sido actualizada desde 2014.

Ahora bien, pese a los retos que debe afrontar el SNS a la hora de garantizar la uni­versalidad y mejorar la accesibilidad al sistema, aspectos como las elevadas tasas de vacunación contra la gripe en personas mayores de 65 años o los cribados de cáncer de mama, útero y colon como estrategia de minimización de factores de riesgo muestran la dimensión más positiva del sistema en esta materia. Estos indicadores, que en perspec­tiva comparan con la media de la Unión Europea, demuestran no sólo la calidad que es capaz de ofrecer el sistema, sino también la confianza de la población en el SNS.

Sin embargo, los tiempos de espera, a las que ya se ha hecho alusión, son el indi­cador que más negativamente afecta a la calidad y accesibilidad al sistema. Pese a que la Ley 14/1986 reconoce el derecho de pacientes a tener una respuesta asistencial en plazos adecuados, los actuales tiempos de espera repercuten negativamente en la salud de los pacientes, pero también en la eficiencia del sistema. De hecho, si bien la tasa de necesidades médicas no satisfechas en España es muy baja, inferior a la media de la Unión Europea, las listas de espera son el principal factor explicativo de estas. Además, el Barómetro sanitario muestra que siete de cada diez personas que optaron por un seguro privado de salud lo hicieron por “la rapidez con la que le atienden”.

La saturación de la sanidad pública resulta sintomática de los importantes desafíos que afronta el sistema sanitario en su conjunto a la hora de garantizar el derecho a la salud que compete a los poderes públicos, en términos de adecuación y suficiencia de los recursos disponibles, equidad, calidad de la atención y sostenibilidad.

Existen además una serie de barreras que no forman parte de las estadísticas, pero que afectan negativamente a la accesibilidad de determinados colectivos a los servi­cios sanitarios. Entre ellas, destacan disposiciones arquitectónicas en centros de salud y hospitales, la necesidad de desplazamientos a centros sanitarios en entornos rurales con población dispersa, así como las barreras culturales y/o comunicativas con población migrante, entre otras. En este contexto, el sesgo de la edad conlleva problemas de discriminación por razón de edad o “edadismo”, lo que obliga a una vigilancia contante que evite pautas como la limitación de tratamientos o diagnósticos tardíos u omitidos, prácticas de cuidados inversos, polimedicación inade­cuada con una relación riesgo-beneficio desfavorable, “racionamiento” en la asistencia por razones de edad o incluso la exclusión de personas mayores en ensayos clínicos aleatorios sin razones bien justificadas. Es imprescindible, por tanto, minimizar el ses­go de edadismo, toda vez que se ha demostrado que puede acarrear graves problemas para la salud e incluso la muerte

El grado de participación de las personas en las decisiones sobre su propia salud constituye otra importante dimensión de la calidad del sistema, que no solo se vincula al criterio médico sino también a la experiencia del paciente, quien atravesará el proce­so terapéutico y tiene la capacidad de ponderar los riesgos o beneficios en términos de calidad de vida o de posibles efectos adversos en el corto, mediano y largo plazo.

Además del derecho a participar en la gestión de la propia salud, el SNS contempla diferentes mecanismos de participación colectiva de la ciudadanía en las decisiones de planificación, implantación y gestión del sistema sanitario. De esta forma, la parti­cipación individual permite salvar la brecha entre el criterio médico y las expectativas y necesidades del paciente, mientras que la participación colectiva contribuye a salvar las brechas entre las perspectivas de los responsables políticos y las experiencias y ne­cesidades de las comunidades.

XV. Avanzar hacia un sistema sanitario resiliente y justo en perspectiva de género

La feminización de las profesiones sanitarias es una creciente realidad. Más de la mitad de los profesionales de la medicina y más del 70 por cien de los profesionales de enfermería en el SNS son mujeres. Esta tendencia irá en aumento en los próximos años. Sin embargo, constituyen minoría en los puestos gerenciales y estratégicos del SNS.

Las mujeres sostienen el sistema sanitario y de cuidados a la salud en nuestro país, no solo por su preponderancia entre el personal sanitario e investigador en salud, sino también por la pervivencia de su protagonismo en el sistema informal de cuidados a la salud de las personas en el seno de los hogares, que lleva implícito de facto el que se hagan responsables de la salud de todos sus miembros como resultado de la desigual­dad en la distribución de los roles de los cuidados en la sociedad, tal y como analizó el CES en su Informe 1/2022, desigualdad cuya superación debe seguir siendo impulsada. Además, el envejecimiento de la población y la mayor longevidad de las mujeres lleva aparejado que estas predominen entre los pacientes de mayor edad, recayendo en ellas una buena parte de la carga de enfermedad, cronicidad y fragilidad asociadas a la edad, por una parte, así como, por otro, de los cuidados, atención a la enfermedad y acompa­ñamiento a los miembros del entorno familiar en su recorrido por los establecimientos sanitarios. La resiliencia del sistema sanitario está ligada en buena medida al reconoci­miento de esta realidad y a la adopción de un enfoque de género que le haga justicia en todas sus dimensiones.

La persistencia de desigualdades en salud, en el acceso al sistema sanitario entre mujeres y hombres, sigue haciendo necesario mejorar el conocimiento, la difusión de información sobre estas cuestiones, así como hacer frente a los problemas específicos que afectan a las mujeres en su vertiente tanto de usuarias del sistema sanitario (como las dificultades de acceso a la salud reproductiva o las diferencias en el consumo de me­dicamentos y la sobreprescripción de psicofármacos entre las mujeres), o como profe­sionales del sistema (como la violencia ejercida contra el personal sanitario, mayorita­riamente sufrida por mujeres, o las dificultades para la conciliación de la vida personal, familiar y laboral).

XVI. Reforzar la confianza en el sistema y hacer efectiva la participación del paciente

El SNS cuenta con un alto grado de confianza por parte de la po­blación, con altos índices de satisfacción y sentido de pertenencia, y una consideración muy positiva de su funcionamiento. Ahora bien, pese a las fortalezas que mostró el sis­tema para afrontar la pandemia, su impacto, añadido a los retos a que ya se enfrentaba el sistema con anterioridad, se tradujo en una merma de la valoración de la población en la atención primaria y especialista. Si bien los datos provisionales de 2023 muestran un ligero repunte, es necesario prestar atención a la creciente insatisfacción de la ciudadanía con el sistema, con el fin de determinar si este indicador responde a una coyuntura crítica como la pandemia o si es que existen causas más profundas de insatisfacción.. Conviene, en este sentido, tener presente que la población española le ha conferido históricamente un alto valor al SNS y, en general, considera que funciona bien o bastante bien. Una institu­ción con buena reputación cuenta con talento, cohesión y eficacia suficiente para tomar decisiones innovadoras y para afianzar su arraigo en la sociedad. Es necesario, por ello, recuperar y mejorar los niveles previos a la pandemia de satisfacción y valoración positiva del SNS, tanto en atención primaria como especializada.

En este mismo sentido, la hora de evaluar la autonomía de pacientes en su proceso terapéutico, el impacto de la pandemia ha supuesto un quiebre en la percepción que tiene la ciudadanía sobre su participación en las deci­siones vinculadas con su enfermedad y tratamiento. Este aspecto es de gran trascendencia en términos de calidad del sistema, pues en la medida en la que la par­ticipación se diluye, no solo se vulnera el principio de una salud centrada en el paciente, sino que el sistema pierde capacidad de impulsar mejoras que incorporen la percepción del paciente sobre su propio dolor, su sensación de bienestar físico y mental, o su satisfacción con el resul­tado alcanzado. Además, incluso asumiendo que la población cuenta con información exhaustiva, esto no se traduce en que considere que ha participado activamente en el proceso de toma de decisiones de su enfermedad.

Frente a la caída en la percepción que tiene la ciudadanía de su participación en el proceso terapéutico, conviene destacar que, en el ámbito de la atención especialista, la valoración que tiene el o la paciente de la información recibida sobre su problema de salud es buena y, lo que es más importante, el impacto de la pandemia no se ha tra­ducido en una mayor insatisfacción con esta. En el ámbito de la atención primaria la satisfacción con la información es igualmente buena, aunque la pandemia sí se tradujo en caída, aunque poco pronunciada, del indicador.

Cabe recordar que la Ley de Autonomía del paciente incorporó en la práctica médi­ca el consentimiento informado, un instrumento que supuso un importante avance en los derechos del paciente, mejorando la toma de decisiones sobre su propia salud y el conocimiento de la naturaleza de los objetivos, potenciales consecuencias y riesgos que comporta un determinado tratamiento o intervención. No obstante, teniendo en cuenta que el mayor número de reclamaciones por daños sanitarios se dan por vulneración del consentimiento informado, es preciso articular mecanismos de mejora de la comunica­ción médico-paciente que favorezcan una correcta transmisión de la información que figura en el documento, garantizando su adaptación, de forma que no existan barreras idiomáticas, culturales o de cualquier otra naturaleza.

Es preciso avanzar en un marco regulador que, por un lado, garantice derechos reconocidos en el ordenamiento jurídico incluso en las situaciones más adversas y que, por el otro, delimite cuestiones presentes en el debate público como la obligatoriedad de la vacunación, la limitación –si cabe alguna, en qué circunstancias y con qué justificación– de derechos como pacientes o derechos fundamentales, la coordi­nación sociosanitaria en estos casos, los derechos de las familias de fallecidos, o incluso la consideración sobre la contingencia profesional de infecciones provocadas por una pandemia en el caso del personal sanitario, entre muchos otros ejemplos.

XVII. La contribución del sector privado con y sin ánimo de lucro

Se constata la estrecha relación entre el sector sanitario público y el privado en sus distintas manifestaciones. La provisión privada de servicios públicos puede ser socialmente conveniente cuando el sistema público se vea limitado, siempre y cuando se establezca la garantía pública de la calidad del servicio contratado y se fomente la competencia, y la eficiencia en el uso de los recursos públicos.

Desde el punto de vista de la cobertura, el SNS alcanza prácticamente a la totalidad de la población mientras la penetración de la asistencia sanitaria privada, fundamen­talmente a través de la figura del seguro sanitario es un fenómeno minoritario, aunque creciente en las últimas décadas, concentrado territorialmente, por edades y nivel so­cioeconómico, y acentuado a partir de la pandemia. La cobertura mixta arroja impor­tantes diferencias territoriales y es más frecuente entre la población de ingresos más altos, en edades intermedias y con mayor nivel de estudios. Esta evolución se encuentra relacionada con factores como la subsistencia del mutualismo administrativo, la evolu­ción demográfica, el aumento del nivel educativo y de renta, las mayores expectativas del paciente, la densidad poblacional o las políticas de gasto público regional. Según el Barómetro sanitario, la rapidez de la atención constituye la principal razón para con­tratar un seguro sanitario, a gran distancia de cualquier otro tipo de motivaciones.

La interconexión entre el sistema público y el privado se manifiesta en múltiples dimensiones del entorno sanitario, comenzando por la propia formación de sus pro­fesionales. Desde comienzos de siglo, la oferta formativa de titulaciones sanitarias en universidades privadas no ha dejado de crecer, en paralelo al aumento del interés por ellas y las dificultades de acceso marcadas por el numerus clausus en las universidades públicas. Sin embargo, la gran mayoría de plazas de residentes para la formación espe­cializada radica en los centros y hospitales públicos.

La coexistencia de profesionales es especialmente intensa en el nivel de la atención especializada y hospitalaria. El 60 por 100 del total de hospitales pertenecen a la red del SNS y el 40 por 100 al sector privado. De hecho, en las últimas décadas la expansión de la red hospitalaria pública ha tenido lugar principalmente a través del desarrollo de la denominada red de utilización pública, es decir, centros de dependencia privada que dedican más del 80 por 100 de sus recursos a la prestación de servicios financiados por el SNS. En la red de utilización pública se llevan a cabo actividades vinculadas a la sanidad privada, del mismo modo que profesionales al servicio de las instituciones sanitarias públicas pueden trabajar para el sector privado o de forma autónoma. El 30 por 100 de los profesionales sanitarios que trabajan en el sector hospitalario privado, lo hace en hospitales privados que cuentan con un concierto sustitutorio o que pertene­cen a una red de utilización pública.

El sector privado comparte cada vez más con el público las dificultades para la cap­tación y retención del personal sanitario. Aunque la gran mayoría del personal faculta­tivo del SNS desempeña sus funciones en régimen de exclusividad, en la mayor parte de los Servicios de Salud autonómicos se permite compatibilizar el ejercicio de la sanidad pública con sus actividades privadas, siempre que se cumplan una serie de requisitos regulados por la normativa.

Por otro lado, mientras el esfuerzo inversor del SNS en formación continua del per­sonal facultativo hospitalario se sitúa según la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal  -AIReF- en un nivel muy bajo y es desigual territorialmente, la industria farmacéutica desempeña un papel significativo en la for­mación continuada de este personal, si bien al margen de lo que sería una planificación en atención a los objetivos y necesidades de los profesionales identificados por la Ad­ministración sanitaria.

Por su parte, los conciertos con el sector sanitario privado para la provisión de di­ferentes servicios del SNS, un tipo de fórmula de gestión mixta muy extendida en Ca­taluña, están adquiriendo una importancia creciente también en otras comunidades, como Madrid o Baleares. Este tipo de colaboración público-privada absorbe un volu­men creciente de recursos públicos que, a su vez, sostienen el modelo de negocio del sector hospitalario privado. En todo caso, existe margen de mejora en el diseño de los pliegos, las condiciones especificadas en los contratos y la supervisión que se hace de los mismos.

La colaboración público-privada es especialmente fructífera en el ecosistema de investigación biomédica, contribuyendo a la buena posición de España en este campo, como se ha visto en el apartado correspondiente de este informe.

En todo caso, la complementariedad del sector privado respecto al público y la exis­tencia de fórmulas de colaboración entre ambos no debe servir para diluir la obligación de los poderes públicos de garantizar el derecho a la salud y un alto nivel de calidad de la atención sanitaria prestada a través de la red pública, que debe ser reforzada.

XVIII. Mejora de la gestión y la evaluación del sistema

El sistema sanitario es una organización de gran tamaño y complejidad donde se toman a diario millones de decisiones de gestión que influyen en los recursos disponibles y la eficiencia en su utilización, las condiciones de trabajo del personal y la propia calidad de la atención al paciente. Para ello se parte de una serie de indicadores que requieren de la existencia de un sustrato organizativo que aborde su explotación continua desde la perspectiva de su adecuación al perfil sanitario de la población y a los resultados en salud… A título de ejemplo, la información ofrecida a través del Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP) y la Base de datos clínicos de atención primaria (BDCAP) queda circunscrita al número de consultas, profesionales, interconsultas y número de personas por cupo, pero no ofrece referencias a los resultados en salud producto de la actividad desplegada, lo que supone una traba para la evaluación del funcionamiento. Tampoco muestra de forma precisa el volumen real de la actividad al no tener en cuenta la falta de cobertura de bajas de profesionales, cuyas agendas son asumi­das por otros profesionales que las añaden a las propias.

Otro tanto ocurre con el sistema de atención especializada, donde si bien se incor­pora información sobre la actividad del sector privado, esta no resulta fácilmente inter­pretable. Además, resulta difícilmente aprehensible el grado de coordinación interni­veles, se carece de información sobre experiencias de modelos integrados de atención y otros numerosos aspectos que afectan a la vertiente cualitativa de la actividad y al uso eficiente de los recursos. La coordinación sociosanitaria en el SNS, por ejemplo, tan a menudo nombrada entre los resortes de mejora de la calidad de la atención, carece de corporeidad en forma de herramientas de información y seguimiento continuo que faciliten la visibilidad de las experiencias llevadas a cabo.

Un buen sistema de información constituye la base para impulsar la cultura evaluativa en el sistema sanitario, en la que se requiere profundizar en todas sus vertientes.

XIX. Impulsar la participación social en el SNS

Una de las dimensiones más difuminadas, pero no por ello menos importantes, de la go­bernanza del sistema sanitario está relacionada con la participación de la sociedad civil en la gestión del SNS. Esta responde a un doble interés: por un lado, hacer efectiva la participación como un derecho democrático que promueve una mayor autonomía ciu­dadana y responsabilidad social en la gestión de lo público. Por el otro, dar respuesta a una necesidad técnica, pues sin la presencia de la ciudadanía en diferentes instancias de gestión sanitaria se limitan las posibilidades de resolver problemas vinculados con los procesos terapéuticos. Así, por ejemplo, un sistema que desconoce la participación social en la gestión del sistema podría ostentar las mejores estadísticas de esperanza de vida al nacer, pero limitaría sus posibilidades de conocer y dar respuesta a acciones que, por acción u omisión, puedan resultar o percibirse como violentas, abusivas o vejatorias.

El desarrollo normativo del SNS ha ido introduciendo en su modelo de gestión y go­bernanza diferentes mecanismos de participación social, tanto en el ámbito local, como autonómico y nacional. Ahora bien, al igual que ocurre con algunos indicadores de cali­dad del sistema, la naturaleza de las organizaciones que forman parte de algunos órganos de participación varía notablemente entre territorios, especialmente en el ámbito local.

En la actualidad, no existen cifras oficiales que den cuenta del número de foros, con­sejos, comités consultivos u otros órganos donde esté representada la sociedad civil. A esto se suma que el entramado institucional que la legislación reconoce para la participa­ción social presenta importantes limitaciones derivadas de cierta opacidad y confusión en cuanto a sus funciones y competencias. A diferencia de lo que ocurre con la partici­pación de los pacientes en la toma de decisiones compartida respecto de su salud, que parece mucho más clara y con un recorrido mayor, la participación colectiva se articula de manera difusa, con múltiples instancias de participación que en su conjunto se aseme­jan más a un mosaico que a un verdadero sistema integrado y coherente de participación.

Finalmente, una de las esferas más interesantes de participación de la sociedad civil es en el ámbito de las organizaciones de pacientes y usuarios. Si bien no queda claro cuál es el rol que ocupan en la gestión del sistema, esto no ha impedido que se conforme una vasta red de organizaciones que ejercen una importante incidencia política y social en torno a mejoras que requiere el sistema, siempre desde la perspectiva de pacientes y su entorno familiar y de cuidados.

Al margen de su participación institucional e interés por participar en la gobernan­za del SNS, las organizaciones de pacientes ejercen una importante labor de investiga­ción, formación y difusión de información, que no solo impacta en las políticas públicas sanitarias, sino también en el empoderamiento de pacientes y familiares con el objetivo de que puedan participar plenamente en las decisiones que afectan a su enfermedad o tratamiento.

XX. Impulsar el ecosistema de investigación e innovación y la digitalización sanitaria

El correcto funcionamiento del sistema de investigación biomédica y sanitaria es esencial para desarrollar tratamientos efectivos y avanzar en el conocimiento científico que sus­tenta la práctica médica. Pese a ser un ámbito de creciente relevancia en nuestro país, que ha venido impulsándose por distintas vías, es necesario seguir realizando esfuerzos para abordarlo de una manera más cohesionada, eficiente, sostenible y ética, aprovechando las enormes oportunidades que brinda la digitalización sanitaria y la inteligencia artificial.

España en un referente en investigación biomédica, con un potente sistema públi­co de investigación sanitaria, si bien existe margen de mejora en términos de intensidad del gasto en I+D, ma­nejo del talento y traslación de resultados a la práctica real. Dado que la biomedicina es uno de los sectores que más van a cambiar el futuro de la sociedad, resulta acuciante tratar de resolver estos retos. Los principales desafíos consisten en aumentar los recursos humanos y técnicos disponibles para la investigación; simplificar el entor­no regulatorio y administrativo en el ámbito de la investigación, así como asegurar una mayor traslación de los resultados de la investigación.

La digitalización sanitaria tiene el potencial de mejorar la eficiencia, la accesibilidad y la calidad de la atención médica, así como de empoderar a los pacientes. Sin em­bargo, para ello, se debe resolver el desigual acceso a las tecnologías, el desarrollo de nuevas capacidades, la falta de integración de los sistemas de información, o el adecuado control de los datos perso­nales de los pacientes, entre otros aspectos. Resulta prioritario reducir la brecha digital de los usuarios, así como alinear las capacidades con las necesidades.

Para poder generar y utilizar información sanitaria de manera eficiente y segura, se de­ben desarrollar sistemas electrónicos que permitan la recopilación y almacenamiento de datos de salud de forma estructurada y estandariza­da, facilitando al mismo tiempo el intercambio de infor­mación entre sistemas. Además, el adecuado manejo de los datos personales será fundamental para garantizar la privacidad y seguridad de la información del pacien­te. Por tanto, recopilar, almacenar, procesar y compartir información, así como asegurar el correcto manejo de los datos personales constituyen retos de primer orden.

XXI. Mejorar la coordinación, la cooperación y la gobernanza del sistema

La coordinación, cooperación y gobernanza en el sistema sanitario son aspectos cru­ciales para garantizar la eficiencia, equidad y calidad en la prestación de servicios de salud. Si bien no existen soluciones simples para el complejo entramado institucional que supone el sistema sanitario, cabría realizar algunas recomendaciones generales para mejorar su funcionamiento a nivel macro (sistema de salud en su conjunto) y me­so (organizaciones, regiones, comunidades), incorporando los principios de la buena gobernanza a todos los niveles.

Resulta prioritario clarificar los roles y responsabilidades de las diferentes instituciones y actores en el sistema de salud para evitar duplicidades y asegurar una distribución eficiente de recursos, dotando al sistema de mayor coherencia y continuidad.

Como ya se ha adelantado, se debe solucionar el vacío normativo en el que se encuentra actualmente la eva­luación de tecnologías sanitarias, con evaluaciones a nivel europeo que habrá que completar en los aspectos que sean de competencia nacional, hacia lo que apunta el proyecto de Real Decreto por el que se regula la evaluación de tecnologías sanitarias, abierta a consulta pública en octubre de 2023. La necesidad de reglamentar y armoni­zar la evaluación de tecnologías sanitarias se ha hecho más acuciante tras la sentencia de la Audiencia Nacional, en la que declara nulo de pleno derecho el acuerdo en el que se sustentaba la actual evaluación de medicamentos.

Por otro lado, la coordinación continua y armonizada de los distintos agentes del sistema, incluyendo los ser­vicios de salud y áreas funcionales, como es el caso del entorno sociosanitario, es esencial para garantizar una atención integral y efectiva a los pacientes.

El sistema sanitario se encuentra en un momento propicio para afianzar la universalidad, la equidad, la calidad y la sostenibilidad, haciéndolo más resiliente y al mismo tiempo más centrado en las necesidades de las personas usuarias, superando el mero enfoque reactivo frente a la enfermedad para incorporar plenamente el paradig­ma de la prevención y promoción de la salud a lo largo de la vida y en todas sus esferas.