Cuando una persona sufre un atropello, la sanidad pública asume gran parte de los costos de su atención, pero ¿cuánto se gasta realmente en cada paciente? y ¿cuánto recupera del seguro del vehículo responsable?
En este análisis, exploramos la diferencia entre los gastos sanitarios reales, lo facturado a la aseguradora y lo que finalmente queda como coste público. Además, planteamos preguntas clave sobre la transparencia en la gestión de estos cobros y el impacto que tiene en el sistema de salud.
Gastos sanitarios tras un atropello: quién paga y qué se cubre
Este análisis se enmarca dentro de lo expuesto en ¿Cómo saber cuánto se gasta la Sanidad pública en las atenciones sanitarias derivadas de los accidentes de tráfico?, donde abordamos la relación entre los gastos sanitarios y los cobros a las aseguradoras.
En este caso concreto, todo comienza en 2016 con un atropello grave que me dejó varios meses en el hospital, muchos más en rehabilitación ambulatoria y, de forma permanente, recibiendo diversas atenciones sanitarias: consultas con especialistas, pruebas diagnósticas, urgencias, intervenciones quirúrgicas, rehabilitación, ambulancias, entre otras.
Lo único cierto es que, de por vida, tendré que afrontar las consecuencias de estas lesiones y ninguna aseguradora privada sanitaria lo cubrirá, ya que sus condiciones generales lo excluyen.
¡Tengámoslo todos bien claro, porque para todos en la misma situación es igual!
En otras palabras, estas necesidades, con mucha probabilidad, serán cubiertas por la sanidad pública, y su coste también. Esto no es una crítica al sistema sanitario público, sino una reflexión sobre la pérdida de libertad al ser expulsado del mercado de seguros.
Este tipo de exclusión supone una limitación concreta dentro de una libertad mayor, reconocida en el artículo 17 de la Constitución, que establece:
«Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad».
¿No vivimos en una sociedad que proclama la libertad del individuo en casi todas las esferas de la vida y, con ello, la responsabilidad sobre sus actos? Para mí y para muchos otros en esta situación, libertad y seguridad son términos que, en la práctica, quedan reducidos y ocultos tras su propia «grandeza».
Investigación sobre los gastos sanitarios y acceso a la información pública
Tras este trance personal existencial, me centré en solicitar la información pública a la Administración sanitaria de mi comunidad acerca de los gastos sanitarios asumidos a causa de mi atropello.
Primero lo hice a través de reclamaciones ordinarias ante la Viceconsejería de Humanización Sanitaria.
Luego, mediante reclamación ante la Consejería de Sanidad, en calidad de “ciudadano” que solicitaba a su administración información pública.
Finalmente, y tras casi dos años de trámites administrativos sin resultado alguno, ejercité directamente mi derecho de Acceso a la Información Pública ante la Consejería de Sanidad, solicitando los gastos sanitarios derivados de mi atropello y los cobros realizados a la aseguradora privada conforme marca la ley.
Gastos sanitarios tras un atropello
Resultado: No se me facilitaron los gastos sanitarios públicos derivados de mi atropello, únicamente los cobros realizados a la aseguradora del vehículo.
Ante esta omisión de información pública, interpuse reclamación ante el Consejo de Transparencia Territorial y, como su resolución no modificó el criterio, recurrí finalmente a la vía judicial.
Los datos finalmente obtenidos, por todas las vías, fueron:
A. En relación con los gastos del atropello y lo cobrado a la compañía aseguradora, se obtuvieron de los organismos responsables de la sanidad en la comunidad, tras ejercer el derecho a solicitar la información pública, los siguientes datos:
- Facturado a la compañía aseguradora: 57.392€ a cuenta exclusiva de los ingresos hospitalarios.
2. Gastos-Precios de los ingresos hospitalarios= 34.968€
B. A partir de los informes médicos y los hechos probados por la justicia en relación al accidente de tráfico, se estiman los siguientes gastos sanitarios, incluidos en la Orden de Precios Públicos 727/2017 (denominados aquí precios reales).
Es decir, se facilita el precio/coste de un conjunto representativo de procedimientos realizados durante los dos primeros años tras el accidente, sin que esto refleje la totalidad de los gastos.
Resumen de los gastos sanitarios
- Lo facturado a la compañía aseguradora, conforme al convenio en vigor, asciende a 57.392€ (únicamente por los ingresos hospitalarios durante los dos primeros años).
- El precio público de los ingresos hospitalarios es de 34.968€.
- El precio real de los ingresos hospitalarios está entre 72.000€ y 184.100€, superando en 2,1 y 5,3 veces, respectivamente, el precio público establecido.
- Lo facturado representa el 31% del precio real máximo, el 80% del mínimo y el 45% de la media, es decir, en todos los casos se factura por debajo del precio real.
Esta información no se publica de oficio para los datos totales de accidentes de tráfico, sino únicamente a petición de un ciudadano concreto (mediante solicitud de información pública). Además, su comprensión es altamente técnica y confusa.
Preguntas que me hago sobre los gastos sanitarios
- Si el precio público fue inferior a lo cobrado, ¿dónde va a parar el exceso de cobro? Se entiende que se destina a satisfacer deuda pública conforme a la reglamentación de la Unión Europea, pero falta seguridad en esta afirmación.
- Si el precio real fue superior a lo cobrado, ¿quién asume la diferencia? Todo indica que lo pagamos entre todos, es decir, a pesar de lo que establece la ley, no se cobra el total del gasto al tercero obligado al pago.
La normativa vigente, en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, establece:
«Los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación».
Parece, entonces, que existe una contradicción entre lo informado y lo regulado. Algo no cuadra.
Además, realicé una solicitud de información pública a la Administración sanitaria de mi Comunidad sobre el gasto sanitario futuro previsible derivado de mi atropello. Esto me permitiría defenderlo personalmente en juicio a favor de la sanidad pública.
Resultado: No se me ofreció ningún gasto futuro previsible, lo que impidió que en la indemnización pudiera figurar expresamente algún gasto a reclamar por los Servicios Públicos de Salud.
Confirmación de los costes reales en la sanidad pública
En resumen, todas mis atenciones sanitarias públicas ya pasan (y seguirán pasando) a engrosar el gasto público, sin que se repercuta nada a la aseguradora privada.
Finalmente, realicé una evaluación de mi caso concreto. Para ello:
- Localicé los convenios de asistencia sanitaria pública aplicados y accedí a la información de precios públicos de los servicios y actividades sanitarias publicados en el Ministerio de Sanidad y en los boletines oficiales de mi comunidad autónoma, como en la Orden 727/2017, de 7 de agosto, que fija los precios públicos.
- Solicité mis informes médicos (historia clínica) y los verifiqué con los hechos probados en la sentencia judicial del atropello.
Resultado: Después de cuantificar los costes sanitarios públicos derivados de mi atropello, confirmé que los precios aplicados según los convenios quedaban muy por debajo de los costes sanitarios reales de mis atenciones.
Además, tuve la evidencia de que no se habían cobrado todas mis asistencias sanitarias, fijadas en el propio convenio. Únicamente se facturó la tarifa correspondiente a los días de hospitalización.
Lo importante que debes saber
Las lesiones derivadas de un accidente, y sus consecuencias, una aseguradora no las cubrirá normalmente, ya que en las condiciones generales de sus contratos ya lo excluyen.
En otras palabras, estas necesidades serán cubiertas por la sanidad pública o, si lo decides y puedes costearlo, por tus propios medios en el mercado sanitario privado.
Si no quieres perder la libertad de acceso al mercado de seguros sin ser resarcido por ello, y al menos poder acceder a la sanidad privada pagando de tu bolsillo, tendrás que luchar en los tribunales.
En mi experiencia, «lo público» espera que hagas esto apelando a tu propia responsabilidad.
¡Cuidado! Te verás en medio del conflicto entre lo privado y lo público, y no es un camino fácil. Aquí estarás prácticamente solo.
¡Pero lo superarás y saldrás adelante!
13 comentarios en “Transparencia en los gastos sanitarios: ¿Cuánto paga la sanidad pública por un atropello?”
Yo supongo que en el procedimiento judicial se determina el responsable de los pagos a realizar (ya sea para indemnizar o sufragar los gastos sanitarios conforme a ley) y que el juez o el fiscal certifican que éstos se han llevado o/y se deben llevar a cabo. De otra forma no entiendo cómo se asegura “lo público” que se saldan sus cuentas de gastos por unos hechos privados sobre los que no debe responsabilizarse.
De la misma manera, entiendo que la persona indemnizada -víctima de daños- cuenta con indicación expresa de lo que tiene que abonar a “lo publico” para cubrir sus gastos, si es que tiene que hacerlo… O sea, que el saber y el pedir pasa por varios participantes, y el principal creo es el MINISTERIO FISCAL en tanto defensor del interés social, y la SANIDAD con sus servicios sanitarios es un bien de interés social. Me parece evidente.
Gracias por hacerme ver con este caso que el gasto público también depende de la defensa que haga de él el ciudadano. Y, sobre todo, que cuando lo privado no está, sólo nos queda lo público. Sólo por eso ya tenemos que protegerlo.
@rudavid30 Muy interesante.
Como bien dices el Ministerio Fiscal es el encargado de velar por el interés público-social ante la Justicia (Art 124.1 de la Constitución), en consecuencia, entiendo debe encargarse de que los obligados paguen los gastos sanitarios a «lo público», un interés público-social evidente.
Este caso está directamente relacionado con el CASO 2 y ahí ya comenté algo. De nuevo gracias por exponernos un caso que casi siempre todos vemos muy, muy lejano…. Hasta que llega el día en el que a alguien próximo le ocurre y ya todo se nos viene encima. Estoy de acuerdo en prevenir desde el conocimiento.
De la lectura concluyo lo siguiente: Si no se conocen los costes públicos, malamente se pueden hacer buenos convenios con el sector privado, y aquí con BUENO quiero decir firmar convenios que aseguren que lo que cuesta cada servicio público -o atención o procedimiento- quede reflejado como precio que se le exige pagar a lo privado cuando ese servicio se presta al individuo concreto que lo necesita y que está cubierto por ese seguro.
Creo que lo público al final siempre es arrinconado por lo privado. Y así es difícil mantener el servicio público, nuestro Estado social de Bienestar.
Gracias, este caso me he hecho reflexionar…Creo que aquí el objetivo siempre debería pasar por sostener un servicio público esencial cubriendo sus costes. Y no es ni mucho menos un enfoque para ganar dinero, que sí es el enfoque de las aseguradoras como empresa privada que son…Y esto me lleva a lo siguiente: ¿por qué concebimos que lo público trabaje a pérdidas no cobrando todos sus costes a la empresa privada para la que, a la postre, trabaja? ¿Porque lo público somos todos, y más tontos o “buenos”?
Gracias Rosa y Lucia.
Comparto que defender el Estado Social es fundamental, y que una parte de su defensa pasa por aplicar criterios básicos empresariales, en particular, cubrir costes poniendo un precio adecuado a los servicios conforme al uso concreto que se haga de los mismos… Y aquí concreto es esencial porque, por ejemplo, una tarifa fija diaria para todos los usuarios hospitalizados es simplemente falaz, porque cada uno hace uso de diferentes servicios conforme al daño o dolencia que sufre… Un hospital es un centro para la atención sanitaria en donde las actividades-procedimientos sanitarios a desarrollar son absolutamente personalizados. Cada tratamiento tiene un coste diferente. Su reduccionismo a tarifa x día, simplemente es irreal.
Me he ido a ver lo que dice la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación y define en su art 55 la Asistencia sanitaria como la prestación de: servicios médicos, hospitalarios, farmacéuticos, rehabilitación, los complementarios para el diagnóstico o tratamiento de las lesiones y el transporte necesario para la asistencia.
Ya es su art 141 pone el foco en el resarcimiento de los gastos de asistencia sanitaria que dice será hasta el final del proceso curativo o su conversión en secuela, a lo que se le añade el art 113 para el resarcimiento de los gastos de asistencia sanitaria futura en los supuestos de secuelas, y que se corresponde al valor económico de las prestaciones sanitarias que precise el lesionado de forma vitalicia
La ley también dice que las entidades aseguradoras podrán pagar los gastos sanitarios a los servicios públicos de salud mediante la firma de convenios sanitarios.
O sea, que la sanidad pública por ley puede exigir a la aseguradora que pague los gastos sanitarios que produzca de por vida el lesionado. No veo forma más sensata y realista de evitar pérdidas en el erario público. Ahora bien, desconozco a cuánto asciende, por ejemplo, anualmente… Ya he leído el CASO 4, y parece que esa información no se publica…. Creo que lo más transparente sería darla anualmente y contrastar gastos y cobros. No se me ocurre mejor manera de informar al ciudadano y hacerle partícipe de la «certificación democrática» de calidad de los servicios comunes.
Gracias Rosa por tu comentario y cotejo con leyes. Llegado el caso, lo utilizaré-
Como RESUMEN de lo ya dicho:
1) Que la obligación del pago de los gastos sanitarios queda recogidos en ley; del pago, tanto de los gastos durante el proceso curativo, como de los gastos fututos.
2) Que los convenios ponen el precio que se paga por las asistencia prestada.
3) Que el lesionado no conoce los gastos públicos ni los pagos realizados por el tercero obligado al pago… No se le ofrecen esta información pública.
….Espero que al menos si se interese el fiscal/justicia por ellos, si no, no acabo de entender quien y cómo se cuida por el cumplimiento de la ley en materia de un bien público común para todos, como lo es la Sanidad pública.
MIS PREGUNTAS:
¿Quién(es) se encarga de asegurar que las atenciones sanitarias concretas quedan convenientemente registradas junto con sus gastos, también concretos? ¿Y quien lo fiscaliza?
¿ Y si no coinciden los gastos asistenciales concretos con el precio general aplicado por convenio ¿Quién lo corrige o asume el gasto pendiente de cubrir?…
… A mi me da que los convenios generales sólo cubren una parte del total de las asistencias concretas y que la diferencia se queda a cargo del pago entre TODOS los contribuyentes, o sea, que los obligados al pago de una parte (importante) del gasto total somos todos los demás. Ese supuesto hecho seguramente se argumentará con que es para ayudar al Mercado.
Carlos, muy buenas preguntas a las que dar respuesta. Desde aquí no las sabemos, pero se pueden investigar entre todos.
Gracias.
Yo creo que la sanidad pública nunca va a dar el gasto real particular de una asistencia pública prestada. Tampoco dará cuenta del total de una casuística concreta – ¡Y no será porque no disponga de medios para ello! -hoy la tecnologia lo hace casi todo-. No lo hará para protegerse fente a cualquier tipo de escándalo, porque cualquier cosa que se pida lo interpretará así, y priorizará protegerse… En el manejo de la información reside gran parte del poder y la administración lo ejerce plenamente. El usuario-paciente es eso. el paciente usuario que espera a ser atendido sin esperar contraprestación alguna (ni tan siquiera a ser conocedor de los costes en los que incurre, cosa que todos en nuestra casa sí que hacemos para controlar nuestro gasto ¿por qué no hacemos lo mismo en la casa de todos?)
¿A alguien se le ha dado alguna vez información del gasto público que genera él-ella concretamente, o acerca de una casuistica concreta? Yo no conozco a nadie.
Gracias por la entrada.
Yo estoy con Rodrigo «la sanidad pública nunca va a dar el gasto real particular de una asistencia pública prestada». No le interesa porque de esa información se podrían obtener conclusiones varias: desde la existencia (o no) de una gestión correcta, hasta preguntarse el ciudadano por qué se asumen determinados costes.
Yo creo que esta información si debería de ser transparente, pero me temo lo será en mínimos.
Pues si hay que llegar hasta la justicia para conocer cuánto se gasta en uno la sanidad pública, creo yo que la transparencia no queda muy bien parada aquí. Entiendo que dar esta información es un trabajo, pero también entiendo que hoy los ordenadores dan para eso y muho más. Por otro lado la democracia sin transparencia se me hace complicada porque resulta difícil de evaluar las acciones que llevan a cabo de los diferentee gobiernos
Gracias a todos por los comentarios. Enlazando con lo ya dicho en el caso 2. La democracia se sustenta en la transparencia y la participación. Si falla una de ellas, falla el TODO. Ser transparente en el gasto público sanitario para que el ciudadano pueda reclamar lo No satisfecho, es una de las claves, pero la otra es contar con ciudadanos que participen y reclamen… Es decir, la transparencia y participación están muy bien como objetivo democrátio, pero también hay que saber utilizarlas para fomentar esa democracia.
Transparencia para Saber y Participación para Pedir con el objetivo de convivir
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