* Tu escuela... Tu plataforma de apoyo... Tu laboratorio social ..

Categoría:

CASO 2 – ¿Cómo saber cuánto se gasta la Sanidad pública en las atenciones  sanitarias derivadas de los accidentes de tráfico? ¿Y cuánto cobra a las aseguradoras privadas por esta causa?

Los CASOS se fundamentan en hechos e informaciones veraces  y también expresan opiniones, dudas y preocupaciones fruto de experiencias personales y de su estudio.

febrero 2023

 

El punto de Partida

Según la legislación vigente

la Aseguradora el vehículo responsable del accidente debe hacerse cargo, tanto de los gastos sanitarios públicos causados, como de los futuros.

 

Además, conforme al Anexo IX del vigente 

los Servicios públicos de salud deben reclamar a los terceros obligados al pago el importe de las asistencias sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación.

Por otro lado, la sanidad pública firma CONVENIOS con el sector privado para agilizar la asistencia a los lesionados de tráfico, unos convenios que en la práctica establecen criterios generales y elementales y que asignan precios independientemente de lo concreto de las lesiones-asistencias en cada caso.

 

Lo que hice para SABER y sus Resultados

 

Ante una realidad hasta entonces desconocida, me planteé Construir conocimiento para confirmar el verdadero alcance social del tema. Y digo social porque la Sanidad es un Bien preciado en nuestro Estado de Bienestar que se expresa en la forma de prestación a toda la ciudadanía.

En fin, lo que hice fue ejercitar mi derecho de Acceso a la Información Pública

 

Y primero lo hice ante la CONSEJERIA SANIDAD de mi Comunidad para solicitar los gastos de la asistencia sanitaria consecuencia de accidentes de tráfico y los cobros  realizados a las aseguradoras privadas. Todo ello para cada uno de los cuatro últimos años.

RESULTADO: NO se me facilitaron los gastos públicos de accidentes de tráfico, sólo lo facturado y cobrado a las aseguradoras… Ante esta omisión de información pública interpuse reclamación ante el CONSEJO DE TRANSPARENCIA TERRITORIAL, y como su resolución no modificó el criterio anterior, recurrí finalmente a la vía contencioso-administrativa…

El desarrollo de un caso concreto está disponible en el próximo CASO 3 – ¿Cómo saber cuánto se gastó-gasta-gastará la Sanidad pública por causa de mi (tu) atropello?

Después ejercité mi derecho ante el SNS para solicitar el gasto sanitario realizado por causa en accidentes de tráfico para cada uno de los últimos cuatro años y desglosado por Comunidad Autónoma. Igualmente solicité lo cobrado a las aseguradoras de los vehículos.

RESULTADO: NO se me facilitó ninguna información de lo cobrado. NO se me facilitaron los gastos públicos desglosados por Territorio. NO se me facilitaron gastos totales distintos de la modalidad de hospitalización -nada de urgencias, ni de ambulancias, ni rhb, ni pruebas diagnósticas etc-…

 Pero el CONSEJO DE TRANSPARENCIA instó al SNS a remitir a cada Territorio mi solicitud por ser materia de su competencia…, y así lo hizo.

Cada uno me fue respondiendo por separado. CONTINUARÁ…

 

LO IMPORTANTE. QUE SEPAS QUE …

 

  • Las lesiones derivadas de un accidente – y sus consecuencias-, una aseguradora no los cubrirá normalmente  porque en las condiciones generales de sus contratos ya lo excluyen… O dicho de otra manera, estas necesidades las va a cubrir-pagar la sanidad pública o el lesionado directamente si lo decide así y puede pagarlas en el mercado de salud directa y puntualmente.
  • NO hay -yo no la encontré- información pública publicada que desglose los gastos-costes públicos realizados por causa de accidente de tráfico y los cobros efectivos a las aseguradoras.
  • Los CONVENIOS firmados en materia de asistencia sanitaria NO explicitan su relación con los costes públicos reales. Se limitan a poner precio a generalidades elementales sin que expresamente establezcan en basé a qué criterios objetivos o estudios concretos se han adoptado.

Como ejemplo tienes

donde simplemente se dice que los Servicios de Salud tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios-asistencia prestados en los supuestos de seguros obligatorios, pero posteriormente se establecen unos precios generales y se omite toda referencia al coste de las asistencias concretas.

Y yo me pregunto ¿cuesta lo mismo la asistencia a una persona con una pierna rota que a otra con múltiples traumatismos?… Pues los convenios dicen que si cuando están los mismos días hospitalizados en planta, porque lo que se tenga que hacer en esos días en cada caso es irrelevante a la hora de calcular los precios/costes reclamables a los terceros obligados al pago.

PERO

¿cómo se puede garantizar que las aseguradoras cubren los gastos de la asistencia sanitaria de los accidentes -como dice la ley- si los precios convenidos quedan al margen del coste real de los servicios/procedimientos/productos para atender los casos concretos? … Porque lo que está claro es que un accidente y sus atenciones son siempre concretas, pero una vez pasados por el filtro del convenio ya no…

Esto es como decir que el gasto público que produce un terremoto viene dado por el número de días que se mantuvo activo en cada grado y no por los trabajos realmente realizados para restaurar la situación anterior al desastre.

 

11 comentarios en “CASO 2 – ¿Cómo saber cuánto se gasta la Sanidad pública en las atenciones  sanitarias derivadas de los accidentes de tráfico? ¿Y cuánto cobra a las aseguradoras privadas por esta causa?”

  1. Comparto que no todo aquí es blanco o negro. El GRIS en esta cuestión me parece muy evidente porque la Sanidad -entendida como institucionalización de la protección de la Salud- no creo pueda sobrevivir sin los servicios públicos complementados con lo privado.

  2. Este caso es muy interesante porque casi todos tenemos interiorizado que la sanidad pública la pagamos los ciudadanos con nuestros impuestos, y que siempre “sale a pérdidas”… No se nos dice claramente que muchos seguros privados deben de encargarse de pagar los servicios públicos prestados por la causa que aseguran (p.e. por disponer y hacer uso de un vehículo)… Y mucho menos nos preocupamos por saber lo que paga al servicio público nuestro seguro privado (de vehículo o deportivo o de accidentes etc…). Creo que aquí muchos tenemos una laguna de conocimiento “social” importante, al menos yo la tenía. Y creo que este es un asunto en el que todos debemos poner más interés porque la calidad de los servicios públicos también pasa por aquí.

    Ahora lo veo claro.

    1. Gracias por tus comentarios Rosa.

      Totalmente de acuerdo en la necesidad de interesarnos por nuestra participación en la viabilidad y calidad de los servicios públicos. Vivimos en una sociedad de libre Mercado además de ser Estado Social, y es indispensable que cada parte haga bien su propio trabajo… Y eso incluye exigir los pagos pertinentes a lo privado que «blinden» el sostenimiento de lo público.

  3. Yo he leído en detalle las exclusiones de mi seguro médico privado y no son pocas. Recomiendo estudiarlas bien.

    También me parece determinante notificar-denunciar ante la policía cualquier accidente o daño causado por terceros, por pequeño que éste sea. Al menos eso da un punto de partida para llevar a cabo el recorrido judicial oportuno que finalice con un reconocimiento de daños y la indemnización correspondiente (para uno mismo, y para pagar a la sanidad pública). Al fin y el cabo esa indemnización está llamada a ser un “bote salvavidas”, aunque solo sea porque te permite decidir entre hacer uso de los servicios privados o de los públicos. Y así siempre decides tú.

  4. Yo pienso que todo pasa por conseguir que la sanidad pública nos informe periódicamente a cada ciudadano de los gastos que éste produce a la sanidad pública y de los ingresos realizados «a su cuenta» por parte de los terceros obligados al pago. Al menos de esta manera estaremos en condiciones de valorar lo que tenemos, lo que hacemos, y lo que tenemos que hacer para tomar decisiones en consecuencia.

    No creo que proporcionar esta información sea complicado porque hoy todo está informatizado: las asistencias sanitarias concretas recibidas por cada paciente, los costes de cada tratamiento y los genéricos… Además, la contabilidad pública necesariamente tiene que tratarlos ya, al menos eso hace cualquier empresa.

    En RESUMEN, que cuanto más sepamos, mejores decisiones tomaremos asumiendo la responsabilidad que nos corresponda.

  5. Estoy de acuerdo David,

    cuanto más se sepa mejor decidiremos… Yo lo que pasa es que tengo dudas de que queramos saber mucho porque eso lleva a actuar más, y eso hoy en día es «como cansado».

    Gracias por hacernos pensar.

  6. Hola de nuevo.

    En cuanto al gasto en las atenciones sanitarias, según el informe de la UNESPA- Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras- Memoria social del Seguro 2022 el seguro atiende cada año en España a 230.552 víctimas de accidentes de tráfico entre lesionados, fallecidos y los familiares de estos últimos. Del ese total de víctimas en 2021, 227.370 lo fueron directas.

    El informe cuantifica las prestaciones pagadas por el seguro del automóvil por atenciones sanitarias a las víctimas de accidentes de tráfico en 352,5 Mill. €/año, por tramos de atención sanitaria recibida:

    Hasta 300 euros… 132,4 Mill. €/año… El 37,7%

    De 300 a 1.000 euros 105,2 Mill. €/año… El 29,9%

    De 1.000 a 10.000 euros 64 Mill. €/año… El 18,2%

    Más de 10.000 euros 50 Mill. €/año… El 14,2%

    El informe NO DICE NADA del destino de los pagos, es decir, cuánto va para pagar a la sanidad pública y cuánto va a la privada, de manera que no podemos responder a las preguntas planteadas. La información se limita a lo que paga en total el colectivo asegurador en atenciones sanitarias.

  7. Carlos, gracias por aportar el informe. Interesante. Pero es un informe parcial en el sentido de que sólo se refiere a la «empresa sanitaria» y a cómo colaborar con lo público introduciendo su actividad privada ahí (y obtener rentabilidad, claro, sino no sería empresa).

    Por otra parte es la Ley la que obliga (o no) a los pagos a lo público por parte del privado. Y claro, obliga, pero alguien primeo se los tiene que pedir, alguien público,

    Yo creo que lo privado es el primer interesado en que lo público funcione bien, ya que es la manera más fácil que tiene para desviar costes y los pague otro, al fin y al cabo lo público trabaja sin pensar beneficios… Es algo así como el dicho que todos conocemos de «apropiarse del beneficio y socializar los gastos/pérdidas». Eso no es nada nuevo, siempre ha sido y será así.

    1. Tienes razón Alfredo, pero yo no he podido (o no he sabido) encontrar informes que contengan ambas perspectivas, la pública y la privada. Igual es un buen tema para hacer un trabajo 😊

      1. Hola de nuevo:
        A mi me da que aquí los ciudadanos tenemos la TRANSPARENCIA MUY LIMITADA. Desconozco la causa. Sólo se que SABER de dónde vienen los dineros con los que se paga la sanidad pública es del interés de todos los ciudadanos, entre otras cosas, porque hay momentos en los que algunos tienen que asumir mayor responsabilidad que otros en la asunción de cargas, y eso por ser (Legalmente) terceros concretos obligados al pago.. .

        …Y la RESPONSABILIDAD dice mucho de nuestra LIBERTAD y de la SEGURIDAD… O lo que viene a ser lo mismo, de nuestra DEMOCRACIA.

  8. Gracias a todos por vuestros interesantes comentarios.
    Como acabo de poner en el Caso 1, quien esté interesado en participar en un trabajo de investigación referente a los intereses en la sanidad pública, que se ponga en contacto por >Iniciativa y hablamos.
    En este tema hay mucho que aportar y «transparentar». Y como todo buen tema, requiere estar motivado y dedicación.
    Hablamos.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *