Cuando ocurre un accidente de tráfico, la atención sanitaria es prioritaria, pero ¿quién asume realmente los costos de esa asistencia? La normativa establece que las aseguradoras deben cubrir estos gastos, sin embargo, la gestión y facturación de estos servicios plantea interrogantes sobre transparencia, equidad y cumplimiento real de la legislación.
Más allá de lo que dice la ley, los convenios sanitarios con las aseguradoras fijan precios sin detallar el coste real de cada asistencia. Esto genera diferencias significativas entre comunidades autónomas y deja abierta la cuestión de si el sistema garantiza una compensación justa o si, en algunos casos, permite que se obtenga rentabilidad de la atención a los lesionados.
Con este análisis vemos el impacto de estos convenios, la opacidad en la información sobre los gastos sanitarios y las posibles implicaciones de esta forma de gestión.
Obligaciones legales de las aseguradoras en la cobertura de gastos sanitarios por accidentes de tráfico
Según la legislación vigente, la aseguradora del vehículo responsable del accidente debe hacerse cargo de los gastos sanitarios públicos causados, así como de los futuros. El Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, establece en su artículo 1 que el conductor de vehículos a motor es responsable, en virtud del riesgo creado por la conducción, de los daños causados a las personas o en los bienes con motivo de la circulación.
Además, conforme al Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, los servicios públicos de salud deben reclamar a los terceros obligados al pago el importe de las asistencias sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluyendo el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación.
Por otro lado, la sanidad pública firma convenios con el sector privado para agilizar la asistencia a los lesionados de tráfico. Estos convenios establecen criterios generales y asignan precios independientemente de las lesiones o asistencias específicas en cada caso.
Mi búsqueda de transparencia: indagando en los gastos sanitarios por accidentes de tráfico
Ante una realidad hasta entonces desconocida para mí, me planteé construir conocimiento para confirmar el verdadero alcance social del tema. Y digo social porque la sanidad es un bien preciado en nuestro Estado de bienestar que se expresa bajo la forma de prestación a toda la ciudadanía.
En fin, lo que hice fue ejercitar mi derecho de acceso a la información pública.
Primero lo hice ante la Consejería de Sanidad de mi comunidad para solicitar los gastos de la asistencia sanitaria consecuencia de accidentes de tráfico y los cobros realizados a las aseguradoras privadas. Todo ello para cada uno de los cuatro últimos años.
Resultado: No se me facilitaron los gastos públicos de accidentes de tráfico, sólo lo facturado y cobrado a las aseguradoras.
Después ejercité mi derecho ante el Sistema Nacional de Salud (SNS) para solicitar el gasto sanitario realizado por causa de accidentes de tráfico para cada uno de los últimos cuatro años y desglosado por comunidad autónoma. Igualmente, solicité lo cobrado a las aseguradoras de los vehículos.
Resultado: No se me facilitó ninguna información de lo cobrado. No se me facilitaron los gastos públicos desglosados por territorio. No se me facilitaron gastos totales distintos de la modalidad de hospitalización (nada de urgencias, ni de ambulancias, ni rehabilitación, ni pruebas diagnósticas, etc.).
Pero el Consejo de Transparencia instó al SNS a remitir a cada territorio mi solicitud por ser materia de su competencia, y así lo hizo.
Cada uno me fue respondiendo por separado.
Tras instar el Consejo de Transparencia al SNS para remitir a cada territorio mi solicitud de acceso a la información pública sobre la facturación y gastos en accidentes de tráfico, por ser materia de su competencia, las comunidades me fueron entregando la citada información.
Resultado: las diferencias en los datos eran muy importantes… Por ejemplo:
En el caso de la Comunidad Valenciana, se gasta más de lo que se factura/cobra a los terceros obligados al pago, es decir, las asistencias sanitarias cuestan más de lo que se reclama al tercero obligado al pago.
| Año | Cobro (€) | Gasto (€) |
|---|---|---|
| 2019 | 16.653.998,32 | 20.218.303,73 |
| 2020 | 14.659.536,57 | 18.644.738,10 |
| 2021 | 12.978.523,56 | 21.797.525,57 |
| 2022 | 15.607.148,10 | 26.527.031,51 |
En el caso de la Comunidad Andaluza, esta factura/cobra más de lo que gasta, es decir, se obtiene una “rentabilidad” de los accidentes.
| Año | Cobro (€) | Gasto (€) |
|---|---|---|
| 2019 | 40.586.421,35 | 31.606.149,44 |
| 2020 | 32.027.487,30 | 30.598.259,34 |
| 2021 | 39.410.840,00 | 36.968.161,00 |
| 2022 | 45.749.130,00 | No disponible |
En el caso de la comunidad madrileña, ésta no entrega la información de gasto público, sólo de facturación.
Tras presentar el actor reclamación por la falta de entrega de la información del gasto público, el Consejo de Transparencia de Madrid concluye que: «A pesar de no mencionarse explícitamente la expresión “gasto público”, todo indica que el gasto sanitario se computa globalmente»… Mmmm ¿Y esto qué quiere decir?
Preguntas tras el análisis de los gastos sanitarios por accidentes de tráfico
- ¿La sanidad pública computa el gasto de accidentes globalmente y se compensa entre comunidades?.
- ¿La sanidad por accidentes de tráfico se trata como un negocio en algunas comunidades, es decir, que se busca la rentabilidad? ¿Y dónde va a parar el dinero que se gana?, por ejemplo, Andalucía parece cobrar más de lo que cuesta el accidente, es decir, que hay rentabilidad ¿Dónde va a parar ese dinero?
Aspectos clave a considerar
-
- Las lesiones derivadas de un accidente – y sus consecuencias-, una aseguradora sanitaria no los cubrirá normalmente porque en las condiciones generales de sus contratos ya lo excluyen… O dicho de otra manera, estas necesidades las va a cubrir-pagar la sanidad pública o el lesionado directamente si lo decide así y puede pagarlas en el mercado de salud directa y puntualmente.
- NO hay, yo no la encontré, información pública publicada que desglose los gastos-costes públicos realizados por causa de accidente de tráfico y los cobros efectivos a las aseguradoras.
- Los CONVENIOS firmados en materia de asistencia sanitaria NO explicitan su relación con los costes públicos reales. Se limitan a poner precio a generalidades elementales sin que expresamente establezcan en basé a qué criterios objetivos o estudios concretos se han adoptado.
Como ejemplo tienes la resolución de Abril del 2022, donde simplemente se dice que los Servicios de Salud tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios-asistencia prestados en los supuestos de seguros obligatorios, pero posteriormente se establecen unos precios generales y se omite toda referencia al coste de las asistencias concretas.
Y yo me pregunto ¿cuesta lo mismo la asistencia a una persona con una pierna rota que a otra con múltiples traumatismos?… Pues los convenios dicen que si cuando están los mismos días hospitalizados en planta, porque lo que se tenga que hacer en esos días en cada caso es irrelevante a la hora de calcular los precios/costes reclamables a los terceros obligados al pago.
Desafíos en la cobertura de gastos sanitarios por accidentes de tráfico
¿Cómo se puede garantizar que las aseguradoras cubren los gastos de la asistencia sanitaria de los accidentes,como dice la ley, si los precios convenidos quedan al margen del coste real de los servicios/procedimientos/productos para atender los casos concretos? … Porque lo que está claro es que un accidente y sus atenciones son siempre concretas, pero una vez pasados por el filtro del convenio ya no… entonces se generalizan.
Esto es como decir que el gasto público que produce un terremoto viene dado por el número de días que se mantuvo activo en cada grado y no por los trabajos realmente realizados para restaurar la situación anterior al desastre.
16 comentarios en “Transparencia en los gastos sanitarios por accidentes de tráfico”
Comparto que no todo aquí es blanco o negro. El GRIS en esta cuestión me parece muy evidente porque la Sanidad -entendida como institucionalización de la protección de la Salud- no creo pueda sobrevivir sin los servicios públicos complementados con lo privado.
Este caso es muy interesante porque casi todos tenemos interiorizado que la sanidad pública la pagamos los ciudadanos con nuestros impuestos, y que siempre “sale a pérdidas”… No se nos dice claramente que muchos seguros privados deben de encargarse de pagar los servicios públicos prestados por la causa que aseguran (p.e. por disponer y hacer uso de un vehículo)… Y mucho menos nos preocupamos por saber lo que paga al servicio público nuestro seguro privado (de vehículo o deportivo o de accidentes etc…). Creo que aquí muchos tenemos una laguna de conocimiento “social” importante, al menos yo la tenía. Y creo que este es un asunto en el que todos debemos poner más interés porque la calidad de los servicios públicos también pasa por aquí.
Ahora lo veo claro.
Gracias por tus comentarios Rosa.
Totalmente de acuerdo en la necesidad de interesarnos por nuestra participación en la viabilidad y calidad de los servicios públicos. Vivimos en una sociedad de libre Mercado además de ser Estado Social, y es indispensable que cada parte haga bien su propio trabajo… Y eso incluye exigir los pagos pertinentes a lo privado que «blinden» el sostenimiento de lo público.
¡Vaya trabajo de investigacion! el del compañero que pregunto a todas las comunidades los gastos por causa de accidente de tráfico, aunque sea indirectamente. Con esa información seguro que se pueden extraer buenas conclusiones,
Yo he leído en detalle las exclusiones de mi seguro médico privado y no son pocas. Recomiendo estudiarlas bien.
También me parece determinante notificar-denunciar ante la policía cualquier accidente o daño causado por terceros, por pequeño que éste sea. Al menos eso da un punto de partida para llevar a cabo el recorrido judicial oportuno que finalice con un reconocimiento de daños y la indemnización correspondiente (para uno mismo, y para pagar a la sanidad pública). Al fin y el cabo esa indemnización está llamada a ser un “bote salvavidas”, aunque solo sea porque te permite decidir entre hacer uso de los servicios privados o de los públicos. Y así siempre decides tú.
Lucía, gracias por tus aportaciones.
Efectivamente ser plenamente conscientes de lo que cubren nuestros seguros es importante, y no sólo lo que cubren a título estrictamente individual -la atención personalizada- sino también sus implicaciones para la colectividad -las coberturas de costes públicos-.
Por otro lado, lo que comentas de denunciar ante la policía es muy relevante. Efectivamente esto pone en manos del afectado la posibilidad de actuar en defensa de sus intereses, pero también abre la puerta para ejercer el derecho a la defensa de los intereses de la colectividad afectada, en este caso los intereses de todos en tanto usuarios de la sanidad pública (aunque simplemente se quede en el terreno de usuarios potenciales porque…, en algún momento la podremos necesitar).
Yo pienso que todo pasa por conseguir que la sanidad pública nos informe periódicamente a cada ciudadano de los gastos que éste produce a la sanidad pública y de los ingresos realizados «a su cuenta» por parte de los terceros obligados al pago. Al menos de esta manera estaremos en condiciones de valorar lo que tenemos, lo que hacemos, y lo que tenemos que hacer para tomar decisiones en consecuencia.
No creo que proporcionar esta información sea complicado porque hoy todo está informatizado: las asistencias sanitarias concretas recibidas por cada paciente, los costes de cada tratamiento y los genéricos… Además, la contabilidad pública necesariamente tiene que tratarlos ya, al menos eso hace cualquier empresa.
En RESUMEN, que cuanto más sepamos, mejores decisiones tomaremos asumiendo la responsabilidad que nos corresponda.
Estoy de acuerdo David,
cuanto más se sepa mejor decidiremos… Yo lo que pasa es que tengo dudas de que queramos saber mucho porque eso lleva a actuar más, y eso hoy en día es «como cansado».
Gracias por hacernos pensar.
Hola de nuevo.
En cuanto al gasto en las atenciones sanitarias, según el informe de la UNESPA- Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras- Memoria social del Seguro 2022 el seguro atiende cada año en España a 230.552 víctimas de accidentes de tráfico entre lesionados, fallecidos y los familiares de estos últimos. Del ese total de víctimas en 2021, 227.370 lo fueron directas.
El informe cuantifica las prestaciones pagadas por el seguro del automóvil por atenciones sanitarias a las víctimas de accidentes de tráfico en 352,5 Mill. €/año, por tramos de atención sanitaria recibida:
Hasta 300 euros… 132,4 Mill. €/año… El 37,7%
De 300 a 1.000 euros 105,2 Mill. €/año… El 29,9%
De 1.000 a 10.000 euros 64 Mill. €/año… El 18,2%
Más de 10.000 euros 50 Mill. €/año… El 14,2%
El informe NO DICE NADA del destino de los pagos, es decir, cuánto va para pagar a la sanidad pública y cuánto va a la privada, de manera que no podemos responder a las preguntas planteadas. La información se limita a lo que paga en total el colectivo asegurador en atenciones sanitarias.
Carlos, gracias por aportar el informe. Interesante. Pero es un informe parcial en el sentido de que sólo se refiere a la «empresa sanitaria» y a cómo colaborar con lo público introduciendo su actividad privada ahí (y obtener rentabilidad, claro, sino no sería empresa).
Por otra parte es la Ley la que obliga (o no) a los pagos a lo público por parte del privado. Y claro, obliga, pero alguien primeo se los tiene que pedir, alguien público,
Yo creo que lo privado es el primer interesado en que lo público funcione bien, ya que es la manera más fácil que tiene para desviar costes y los pague otro, al fin y al cabo lo público trabaja sin pensar beneficios… Es algo así como el dicho que todos conocemos de «apropiarse del beneficio y socializar los gastos/pérdidas». Eso no es nada nuevo, siempre ha sido y será así.
Tienes razón Alfredo, pero yo no he podido (o no he sabido) encontrar informes que contengan ambas perspectivas, la pública y la privada. Igual es un buen tema para hacer un trabajo 😊
Hola de nuevo:
A mi me da que aquí los ciudadanos tenemos la TRANSPARENCIA MUY LIMITADA. Desconozco la causa. Sólo se que SABER de dónde vienen los dineros con los que se paga la sanidad pública es del interés de todos los ciudadanos, entre otras cosas, porque hay momentos en los que algunos tienen que asumir mayor responsabilidad que otros en la asunción de cargas, y eso por ser (Legalmente) terceros concretos obligados al pago.. .
…Y la RESPONSABILIDAD dice mucho de nuestra LIBERTAD y de la SEGURIDAD… O lo que viene a ser lo mismo, de nuestra DEMOCRACIA.
Gracias a todos por vuestros comentarios, espero que ahora veamos con ojos más abiertos las consecuencias de los accidentes de tráfico y la labor que tiene ecomendada la administración sanitaria (y nosotros como usuarios por causa de accidente)
Seguimos comentando.
Gracias a todos por vuestros interesantes comentarios.
Como acabo de poner en el Caso 1, quien esté interesado en participar en un trabajo de investigación referente a los intereses en la sanidad pública, que se ponga en contacto por >Iniciativa y hablamos.
En este tema hay mucho que aportar y «transparentar». Y como todo buen tema, requiere estar motivado y dedicación.
Hablamos.
Yo si quiero participar. Ya he visto una primera publicación y yo estaría encantanda en mantenerla actualizada. Escribiré, pues.
Gracias a todos por vuestros comentarios.
Por definición, una sociedad democrática ha de ser transparente y participativa, y mientras esto no se logre en la sanidad pública, sabremos sólo lo justo de los «dineros» y de su «uso», así no exigiremos a la administración más de lo que está dispuesta a ofrecer.
Este caso sintetiza eso.