Este artículo es el resultado de la toma de decisiones derivada de los artículos Transparencia en los gastos sanitarios: ¿Cuánto paga la sanidad pública por un atropello? y Transparencia en los gastos sanitarios por accidentes de tráfico.
En ellos, analizamos cuánto gasta realmente la sanidad pública en la atención a los accidentados, cuánto se cobra a las aseguradoras y si el sistema garantiza una compensación justa por los costes sanitarios asumidos.
Marco legal y responsabilidades en los gastos sanitarios
Según la ley, los servicios de salud deben reclamar a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas.
Esto incluye el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación.
Esto es lo que establece el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que regula la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.
Estos terceros obligados al pago son los que figuran en el Anexo IX de la normativa vigente e incluyen, entre otros:
- Seguros obligatorios de vehículos de motor, viajeros, caza, deportistas federados y profesionales, así como cualquier otro seguro obligatorio.
- Seguros de accidente o responsabilidad civil, que cubren contingencias derivadas de actividades contratadas, como eventos festivos, actividades recreativas y espectáculos públicos.
¿Quién debe pagar los gastos sanitarios?
Dicho de forma clara: los seguros que todos suscribimos y pagamos deben cubrir estos importes públicos, y la Administración Sanitaria tiene la obligación de reclamarlos para hacerlos efectivos.
En el caso específico de los seguros obligatorios de vehículos de motor, la aseguradora del vehículo responsable del accidente debe hacerse cargo tanto de los gastos sanitarios públicos ocasionados por el accidente como de compensar los futuros gastos derivados de las secuelas que pueda sufrir la persona afectada. Esto es lo que establece el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, que regula la responsabilidad civil y el seguro en la circulación de vehículos a motor.
En particular, el Artículo 141 establece:
“Se resarcen los gastos de asistencia sanitaria y el importe de las prótesis, órtesis, ayudas técnicas y productos de apoyo para la autonomía personal (…).”
Además, en su Artículo 55, se define asistencia sanitaria como:
“La prestación de servicios médicos, hospitalarios, farmacéuticos, así como las prestaciones complementarias que se requieran para el diagnóstico o tratamiento de las lesiones y el transporte necesario para poder prestar la asistencia (…).”
Solicitud del cobro de los gastos sanitarios y sus resultados
En el ejercicio de mi Derecho de Petición, solicité a la Administración Sanitaria de mi Comunidad, a través de la vía administrativa (reclamaciones), que cobrara a la aseguradora del vehículo causante de mi atropello todos los gastos sanitarios generados.
Resultado:
La respuesta, recibida año y medio después, fue que carecía de legitimación activa para realizar dicha petición y que la competencia material sobre lo reclamado correspondía al área de Responsabilidad Patrimonial de la Administración. Posteriormente, ejercí nuevamente mi Derecho de Petición ante la misma Administración Sanitaria, conforme a lo establecido en la Ley Orgánica 4/2001, de 12 de noviembre, que regula el Derecho de Petición de los ciudadanos ante la Administración Pública.
Resultado de la petición y falta de supervisión administrativa
Resultado: Mi petición quedó en silencio administrativo, es decir, fue desestimada sin respuesta. En este punto decidí no recurrir a la Justicia ni acceder al Tribunal Constitucional (TC) en amparo, ya que consideré que tenía asuntos más urgentes que resolver. ¿Me equivoqué? No lo sé.
Reflexión sobre el proceso
Lo cierto es que, según mi experiencia, un ciudadano no tiene derecho a exigir que su Administración actúe para proteger el patrimonio común.
Además, solicité la intervención del Defensor del Pueblo (D.P.) para que impulsara las acciones necesarias que garantizaran que las aseguradoras de los vehículos responsables de accidentes de tráfico reembolsaran a la sanidad pública los gastos sanitarios derivados (incluidos los de mi atropello).
Mi petición se basó en la premisa de que los poderes públicos tienen la obligación de tutelar el derecho a la protección de la salud (artículo 43.2 de la Constitución Española) y, con ello, también los derechos fundamentales como el derecho a la vida y la integridad física. Para respaldar mi solicitud, aporté:
- Las peticiones realizadas a la Administración Sanitaria de mi comunidad.
- Los datos concretos presentados por la aseguradora en el juicio de mi atropello, los cuales solo reconocían el pago de hospitalización basado en el número de días ingresada, sin incluir servicios médicos, diagnósticos, tratamientos, UVI móvil o prótesis.
Respuesta del Defensor del Pueblo
El Defensor del Pueblo (D.P.) resolvió que le resultaba imposible concretar un acto o decisión de la Administración Pública que, afectando directamente a mi esfera de derechos, pudiera ser objeto de su supervisión conforme a los términos previstos en su Ley Orgánica Reguladora (Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, del Defensor del Pueblo).
Además, se me indicó que tenía la posibilidad de interponer un recurso ante la jurisdicción contencioso-administrativa, sugiriendo que esta vía era la adecuada para resolver la cuestión planteada frente a la Administración Sanitaria de mi Comunidad.
Ante la falta de claridad sobre la inexistencia del «objeto de supervisión», recurrí a la ley en cuestión para comprender mejor lo que se me estaba comunicando.
Dudas sobre la denegación de la supervisión y la falta de concreción
De esta resolución surgen nuevas dudas: Se rechazó mi petición por falta de concreción en los actos administrativos que justificaran:
- Mi derecho a pretender lo pedido.
- Mi interés como parte interesada en su resolución.
Sin embargo, parece que ambas razones fueron aplicadas en mi caso (Artículo 17.3), lo que reforzó aún más el argumento de mi deslegitimación (Artículo 10.1), argumento ya esgrimido previamente por la Administración Sanitaria de mi Comunidad.
¿Por qué no se considera una petición legítima?
Ambos organismos concluyeron que no existía motivo para estimar una petición fundamentada en la necesidad de que la Administración facturara todos los gastos conforme a la ley. Desde mi perspectiva, esta sí es una pretensión legítima y afecta directamente a mis derechos e intereses, así como a los de cualquier ciudadano. ¿Y eso no merece supervisión?
La falta de supervisión del Defensor del Pueblo
Si para el Defensor del Pueblo (D.P.) no existía motivo para supervisar la actividad en cuestión (Artículo 12.1), entonces tampoco había necesidad de investigar si la Administración estaba cumpliendo con su obligación de someterse plenamente a la ley y al derecho (Artículo 103.1 de la Constitución).
Más concretamente, tampoco se consideró necesario investigar si el no cobro de todos los servicios sanitarios públicos a los obligados al pago afectaba al derecho de protección de la salud de todos los ciudadanos (Artículo 43.1 de la Constitución).
Sin embargo, si no se facturan y cobran todos los servicios sanitarios públicos a quienes están obligados al pago, esto claramente afecta al derecho a la salud de todos los ciudadanos, pues impacta en la calidad y sostenibilidad del sistema sanitario.
¿Merece o no supervisión?
Desde mi punto de vista, sí afecta a mis derechos e intereses, así como a los de todos los ciudadanos, y por lo tanto debería haber sido supervisado.
Rechazo de la petición y remisión a la vía judicial
Además, la denegación de mi petición se reforzó al remitirme a la vía de interponer recurso ante la jurisdicción contencioso-administrativa (Artículo 17.1). No seguí esta vía, más allá de interponer un recurso judicial para obtener la información pública solicitada, como ya abordé en los artículos:
- Transparencia en los gastos sanitarios: ¿Cuánto paga la sanidad pública por un atropello?
- Transparencia en los gastos sanitarios por accidentes de tráfico
Conclusión: La falta de acción en los gastos sanitarios afecta a todos
Investigación limitada y enfoque individual en los gastos sanitarios
El Defensor del Pueblo (D.P.) no investigó los problemas generales planteados en mi queja sobre la gestión de los gastos sanitarios (Artículo 17.2), a pesar de que afectaban a todos los ciudadanos.
- No emitió ninguna sugerencia a la Administración para modificar una actuación que afecta a todos los ciudadanos en los gastos sanitarios.
- No recordó a la Administración sus deberes legales en la facturación de los gastos sanitarios a las aseguradoras.
- No advirtió sobre una situación que requiere mejoras en la transparencia y cobro de los servicios sanitarios.
- No realizó ninguna recomendación sobre el problema planteado en la sanidad pública.
- En definitiva, todo quedó reducido a un problema individual, sin darle importancia a su impacto en el ámbito público y ciudadano.
Lo importante sobre los gastos sanitarios en la sanidad pública
Si bien este artículo se centra en accidentes de tráfico, la situación es la misma para todas las actividades y hechos cubiertos por seguros como los indicados anteriormente.
- Pagamos a los seguros por estas coberturas. ¡Esto hay que tenerlo claro! La sanidad pública debe exigir el pago de los gastos sanitarios a las aseguradoras privadas. ¡Es un deber de la Administración!
No hay más que decir. No vivimos en un mundo perfecto, ni somos perfectos. A veces, no tomamos conciencia de ello hasta que lo experimentamos en primera persona.
Lo importante es no rendirse y seguir avanzando. Y aunque al principio lo hagas en solitario, en algún momento del camino encontrarás buena compañía.
14 comentarios en “¿Cómo exigir que la sanidad pública cobre a las aseguradoras?”
Si no he entendido mal este caso, la Administración considera que no existe derecho/interés legítimo alguno por parte del ciudadano para pedir que ésta atienda sus responsabilidades -las de la administración-. Al menos yo lo he entendido así porque ni tan siquiera contestó al peticionario con un “estamos en ello o lo hemos hecho”. Simplemente le respondió deslegitimándolo y recordándole su incompetencia… Pero, si esto ya me parece poco respetuoso, lo peor es que ni tan siquiera al ciudadano se le trata de entender cuando éste pide al Defensor del Pueblo que verifique el cumplimiento de esa responsabilidad administrativa. Porque yo quiero creer que no se le entendió, lo cual de por sí ya me parece preocupante, pero menos grave que deslegitimarle en algo que tiene que ver con el uso de su dinero -porque viene del pago de sus impuestos-.
¿Aquí donde queda la participación del ciudadano en los asuntos públicos? ¿y la democracia?
Gracia por tu aportación David, la interpretación es como dices porque yo parto de que una argumentación del ciudadana bien hecha, es una argumentación a considerar, y esta lo es.
No sabemos en realidad si el Defensor del Pueblo entendió o no lo que pedía el ciudadano, lo único que sabemos es que no actuó y esto entró en contradicción con las expectativas del ciudadano. Esto de por sí debería de ser una nota de atención para esta institución porque un puente ha quedado roto.
Según lo he entendido yo, el viaje del ciudadano desde la petición a la Administración hasta la petición al Defensor del Pueblo solo le llevó al “cuasideber” de constituirse como parte demandante en un procedimiento judicial y encargarse él mismo de probar la supuesta falta de responsabilidad de la administración… Con todo lo que eso supone -costes, tiempos…-. A eso lo llamo yo aplicar medidas disuasorias para alejar al ciudadano de lo público, y con ello, de la participación y de la democracia.
Y YO ME PREGUNTO: ¿Es social y democrático eliminar del control institucional al ciudadano y reducirlo todo al mero control judicial? Sinceramente, yo creo que no… Eso sólo llevaría a dinamitar el espíritu de una honesta participación democrática.
Es mi humilde opinión.
Gracias Lucía por tu claro comentario.
Efectivamente este caso parece va más de alejar al ciudadano de la «cosa pública» que de abrirle las puertas a su participación.
Parto de lo que sabemos dice nuestra Constitución: En art 9.2: Corresponde a los poderes públicos (…) facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social. En art 23.1: Los ciudadanos tienen el derecho a participar en los asuntos públicos, directamente (…). En art 129.1: La ley establecerá las formas de participación de los interesados… en la actividad de los organismos públicos cuya función afecte directamente a la calidad de la vida o al bienestar general.
Establecido lo anterior, este caso me parece evidencia cómo el poder ejecutivo-administrativo niega el pedir o la participación del ciudadano -interesado- en la vida política y económica, en los asuntos públicos, en los organismos públicos con funciones en la calidad de vida y bienestar general… Todos estos mimbres se encuentran entrelazados en el caso presentado.
Coincido con el comentario anterior de Lucía: Aquí se cuestiona la democracia participativa… Pero ya me veo los argumentos en contra: Que sólo puedes ejercer tu derecho a participar si te postulas formalmente para ello, que no vale con que utilices un canal establecido para “hablar o pedir” a la administración. Argumentos que a mi juicio minusvaloran la igualdad entre ciudadanos, porque unos serán los privilegiados para participar, y otros no, porque aquellos están dentro del orden pre-establecido y estos no… Pero dice el art. 9,2 de nuestra Constitución: Corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas; remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud(…)
¿Y Dónde se queda lo de la igualdad y remover los obstáculos que dificulten su plenitud si resulta que los medios que se ponen a nuestro alcance a la postre no sirven para ello?
Dejo esta pregunta en el aire. Gracias.
Gracias por tu reflexión. Muy interesante y apropiada.
Me quedo con que igual hay que darle una vuelta a lo de la participación del ciudadano. Está bien que existan canales o instrumentos para hacerlo, pero coincidimos en que la realidad supera a lo técnico y que una igualdad y participación reales requieren ensanchar los canales y multiplicarlos -y constantemente actualizarlos.
Muy interesante la cuestión y lo ya dicho por otros participantes.
Añadir que yo me he ido al vigenteReal Decreto 1030/2006,de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, y ahí se dan ideas muy claras en esta cuestión. Por ejemplo, que son TERCEROS OBLIGADOS AL PAGO de servicios públicos de salud (y transcribo casi literalmente):
Los asegurados o beneficiarios de mutualidades de funcionarios Civiles del Estado o de la General Judicial o del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que no hayan sido adscritos a recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud.
Los asegurados o beneficiarios de empresas colaboradoras en la asistencia sanitaria del sistema de Seguridad Social, en aquellas prestaciones cuya atención corresponda a la empresa colaboradora conforme al convenio o concierto suscrito.
Mutuas de Accidentes de Trabajo, del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina por Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales a su cargo.
Seguros obligatorios tales como: deportistas federados y profesionales, vehículos de motor, viajeros, caza, cualquier otro obligatorio.
Convenios o conciertos con otros organismos o entidades…Se reclamará el importe de la asistencia prestada, de acuerdo con los términos del convenio o concierto correspondiente.
Ciudadanos extranjeros no residentes en España en los supuestos y condiciones establecidos en los Reglamentos Comunitarios en materia de Seguridad Social o en los convenios bilaterales en materia de Seguridad Social suscritos por España.
Otros obligados al pago: a) por Accidentes acaecidos con ocasión de eventos festivos, actividades recreativas y espectáculos públicos en caso de que se haya suscrito contrato de seguro de accidentes o de responsabilidad civil que cubra las contingencias derivadas de estas actividades. b) El Seguro escolar. c) Cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes.
Los SERVICIOS PUBLICOS de salud RECLAMARAN a estos obligados al pago el importe de (y transcribo literalmente de su Anexo IX): atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación.
Con esto creo nos podemos hacer una idea bastante clara (y práctica) de lo que «público» ha de cobrar a otros (SABER) y de ahí tener más claro lo que PEDIR, como ciudadano llegado el caso.
Gracias.
Gracias Rosa, me parece un exposición genial y yo tendré en cuenta para PEDIR si llega el caso.
La participación de todos en todo creo es una ilusión, que hay que perseguir, pero que difícilmente se va a conseguir… En todas partes hay intereses, a veces muy enfrentados, y se hace lo que sea para imponerlos… La democracia directa también tiene sus servidumbres si bien es cierto que abre las puertas al Nosotros amplio en lugar de al los nuestros estrecho, pero requiere de unos medios que pienso no tenemos.
En RESUMEN:
a) Que parece que la Administración considera que no existe derecho/interés legítimo alguno por parte del ciudadano para pedir que aquélla atienda las responsabilidades que la competen
b) Que el ciudadano debe ser parte la demandante en un procedimiento judicial para “mover” a la administración hacia la satisfacción de un interés público general y
c) Que la democracia participativa, aquí más bien brilla por su ausencia, y eso cuando hablamos de procesos participativos muy elementales y no de procesos bajo todo el boato participativo que “crea audiencias”.
Yo añado a las PREGUNTAS del caso 3 estas otras: ¿Quién controla o fiscaliza que todo el procedimiento administrativo-sanitario pasa a sus terceros obligados al pago el cobro todos los gastos sanitarios producidos ? ¿Y Quién asegura su efectiva reclamación/exigencia a quienes corresponda? ¿Dónde se publica toda esa información pública –o publicidad activa publicada en un portal de transparencia? Si no se publica ¿a quien hay que solicitarla?
Gracias por las reflexiones.
Gracias a todos por vuestras aportaciones.
En cuanto a las preguntas planteadas… quizás podamos llegar a alguna entrando más en el tema. Os animo a ello!!!
A mí me interesa mucho esta cuestión porque es evidente que si no se está cobrando todo lo que se debe de cobrar, los beneficiarios son los que no pagan, y no pagan porque no quieran (que también), sino porque no se les reclama, y eso ya es cuestión de la administración sanitaria.
Yo creo que todos debiéramos de ser conscientes de estas cosas para exigir su cumplimiento, de otra manera, nos encontramos con dineros que no llegan nunca donde tienen que llegar y lo público así se resiente.
Gracias por la entrada. Yo ahora ya tengo presente esta cuestión para hacerla cumplir llegado el caso.
¡Vaya trabajo el realizado por el compañero para intentar se cobrara lo público al seguro. los costes de la asistencia sanitaria! Para mi lo grave es que todas las acciones fueron infructuas. Ni siquiera alguien se miró el fondo de la cuestión para al menos responder en base a ella. Decirle a alguien que «carece de legitimación activa al efecto, es como decirle que el tema no le interesa, y eso me parece «muy fuerte» porque vivimos en una sociedad democrática donde la participación de todos se supone bienvenida (en teoría).
Para mi lo más sorprendente es la posición del Defensor del puebo.
Gracias a todos oor vuestra participacion.
A mi modo de ver aquí hay dos cuestiones diferentes:
1- el fomento de la participación del usuario-ciudadano, que por lo reseñado anteriormente no parece muy eficaz para la administración, pero no por él, sino porque los cauces establecidos «minimizan» la aportacion voluntaria del usuario para mejorar las cosas o hacerlas cumplir
2- el cumplimiento de la ley por parte de los terceos obligados al pago, y antes de ellos, por parte de quienes han de reclamarles la obligación desde la administracion.
Cada cuestión se trata-soluciona de forma diferente pero es verdad que la participación del icudadano también pasa por visibilizar el aspecto 2 y hacerlo valer «solidariamente»