Los gastos sanitarios por accidentes de tráfico generan un debate que va más allá de la asistencia médica. ¿Quién asume realmente estos costes? ¿Las aseguradoras cumplen con sus obligaciones o acaba siendo el sistema público quien los financia? En este artículo analizamos cómo se gestiona esta facturación en la sanidad pública, qué dicen las leyes y los convenios con aseguradoras, y qué diferencias existen entre comunidades autónomas.
Fuentes de información sobre los gastos sanitarios por accidentes de tráfico
La información a la que refiere esta entrada ha sido obtenida:
- Ejercicio del derecho de acceso a la información pública según queda recogido en nuestra ESCUELA.
- Leyes vigentes.
- Convenios públicos sanitarios firmados.
Ejercicio del derecho de acceso a la información pública
En concreto, las solicitudes de información pública realizadas y atendidas por la correspondiente administración sanitaria fueron:
- A las consejerías de Sanidad (o equivalentes) de las CCAA: Gasto sanitario público realizado desde 2016 a 2022 -anualmente- con causa en accidente de tráfico y lo cobrado a la responsabilidad civil causante-terceros obligados al pago (en particular, al seguro del vehículo).
- Al SNS: Total y desglose por CCAA del coste/gasto sanitario realizado por causa de accidente de tráfico para cada año 2018, 2019, 2020, 2021 y 2022.
Referencias legales sobre los gastos sanitarios
Anexo IX del RD 1030/2006, de 15 de septiembre
Este Real Decreto establece la Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. En él se indica:
«Los servicios públicos de salud reclamarán al seguro obligatorio de vehículos de motor el pago del importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación.»
Artículo 141 de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre
Esta ley reforma el sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación y regula los gastos de asistencia sanitaria:
- Se resarcen los gastos de asistencia sanitaria que por prescripción facultativa necesite el lesionado hasta el final del proceso curativo o estabilización de la lesión y su conversión en secuela, siempre que se justifiquen debidamente y sean médicamente razonables en atención a la lesión sufrida y a sus circunstancias.
- Las entidades aseguradoras podrán pagar directamente a los centros sanitarios los gastos de asistencia sanitaria, y en su caso, los demás gastos previstos en el apartado anterior, mediante la firma de convenios sanitarios.
Artículo 113 de la Ley 35/2015 – Gastos previsibles de asistencia sanitaria futura
Los gastos de asistencia sanitaria futura compensan, respecto de las secuelas a que se refieren los apartados 2, 3 y 4 de este artículo, el valor económico de las prestaciones sanitarias en el ámbito hospitalario y ambulatorio que precise el lesionado de forma vitalicia después de que se produzca la estabilización de las lesiones y también aquellas prestaciones sanitarias que se produzcan en el ámbito domiciliario, que, por su carácter especializado, no puedan ser prestadas con la ayuda de tercera persona prevista en los artículos 120 y siguientes.
Nota: A efectos de la Ley, se entiende por asistencia sanitaria la prestación de servicios médicos, hospitalarios, farmacéuticos, así como las prestaciones complementarias que se requieran para el diagnóstico o tratamiento de las lesiones y el transporte necesario para poder prestar la asistencia.
Convenios firmados con aseguradoras de vehículos
Los convenios con aseguradoras de vehículos a motor contemplan las siguientes asistencias sanitarias generales:
- Hospitalización
- Urgencias o primera asistencia
- Rehabilitación (RHB)
- Traslado en ambulancia
- Gastos sanitarios futuros
Gastos de hospitalización y urgencias en los convenios sanitarios
En este artículo nos referiremos fundamentalmente a los gastos de hospitalización y de urgencias, por ser los que requieren un mayor desembolso inicial. Es decir, los gastos de rehabilitación (RHB), ambulancias y gastos futuros no se contemplan en este análisis, aunque deben tenerse en cuenta para establecer conclusiones.
En cuanto a los gastos de hospitalización, los convenios los tratan como un precio fijo por día de estancia, diferenciando entre UCI y planta. Por otro lado, los gastos de urgencias o primera asistencia se establecen con un precio fijo por asistencia.
Estos precios (hospitalización y urgencias) comprenden todos los gastos asistenciales, con excepción del transporte sanitario y rehabilitación, que en su caso se facturan aparte.
¿Por qué los costes reales pueden ser mayores a los precios de convenio?
Los gastos reales de asistencia suelen ser superiores a los precios de convenio por varias razones:
- Atención posterior a la hospitalización: Tras una primera asistencia o ingreso hospitalario, suelen ser necesarias consultas ambulatorias y/o pruebas diagnósticas que ya no se facturan a terceros, sino que corren a cargo del sistema público.
- Procedimientos adicionales no diferenciados: En una hospitalización se incluyen diversos procedimientos diagnóstico-terapéuticos que pueden tener costes muy variables, pero que en los convenios quedan englobados en la misma tarifa fija por estancia.
- Diferencias entre UCI y planta: Los convenios establecen precios diferenciados según si la estancia es en UCI o en planta, pero dentro de cada categoría no se desglosan otros servicios médicos que podrían incrementar el gasto real.
Acceso a los convenios sanitarios
Para tener una idea más aproximada de lo que contemplan los convenios sanitarios, puedes consultarlos en el Portal de Transparencia de UNESPA, en el apartado Convenios de asistencia sanitaria del sector público.
Análisis de la información pública accesible
Dicho todo lo anterior, ahora nos centramos en analizar de forma global las trece CCAA que representan al menos el 90% del total de atendidos en el periodo 2018-2021, conforme a la información de casos proporcionada por el SNS.
Las comunidades autónomas analizadas son:
Andalucía, Aragón, Asturias, Canarias, Cantabria, Castilla León, Cataluña, Extremadura, Madrid, Murcia, País Vasco, La Rioja y Valencia.
Datos analizados en cada comunidad autónoma
Para cada una de ellas se han tomado en cuenta los siguientes importes:
- Cobros/ingresos por causa de accidente de tráfico. Datos facilitados por las propias CCAA.
- Costos/gastos de hospitalización por accidente de tráfico. Datos aportados por el SNS, que han sido utilizados en lugar de los aportados por las CCAA, tras comprobar que los del SNS son más bajos para el cómputo Ingresos – Gastos. Es decir, se ha tomado el caso más favorable para las CCAA en términos de cómputo de resultados.
- Gastos por urgencias derivadas de accidentes de tráfico, calculados a partir del número de casos aportados por el SNS y multiplicados por su precio de convenio-año.
Diferencias en los costes reales y precios de convenio
Al utilizar estos datos, se ha considerado la opción más favorable para las CCAA, ya que el precio por convenio de una urgencia suele ser inferior al gasto real asociado a esa asistencia. Esto se debe a que, en los convenios:
- Se aplica una cantidad fija única para todos los casos, sin distinciones.
- En la práctica, el precio público de una urgencia traumatológica, que incluye pruebas como una resonancia magnética (RM), supera el precio establecido en convenio.
- Esto significa que el coste real de la asistencia sanitaria es mayor a lo que se le cobra al tercero obligado al pago (aseguradora o responsable del accidente).
Primera lectura de datos
En una primera lectura de datos, se han detectado algunas cifras que presentan serias dudas, las cuales se abordarán en el siguiente apartado.
Análisis de los datos disponibles
Últimos datos del SNS y periodo de estudio
Antes de nada, 1) decir que los últimos datos disponibles por parte del SNS, a junio de 2023, son los del año 2021, de manera que se establece el periodo de estudio entre los años 2018 y 2021.
2) También recordar, como se ha dicho anteriormente, que se han considerado los casos más favorables para el cómputo de resultados, es decir, los gastos hospitalarios proporcionados por el SNS y los precios de la asistencia de urgencia que figuran en convenios, los cuales han servido para calcular el gasto de las urgencias al multiplicar este precio por el número de casos proporcionados por el SNS.
Diferencias en la cobertura de gastos entre CCAA
Para continuar, decir que se presentan grandes diferencias entre las trece CCAA objeto del estudio. Estas diferencias abarcan desde:
- Cobertura total de los gastos en todos y cada uno de los años por parte de los terceros obligados al pago (aseguradoras de vehículos).
- Falta total de cobertura de los gastos en todos y cada uno de los años.
Falta de datos y su impacto en los resultados
Para los años 2018, 2019 y 2020, faltan un gran número de casos de urgencia, de manera que los Gastos en tabla son menores a los producidos realmente. Por tanto, los datos de resultado quedan sujetos a un empeoramiento sin concretar. Esta carencia de información se debe a que la incorporación de los casos de urgencia al SNS ha sido progresiva por parte de las CCAA.
En el año 2021, algunas de las CCAA tratadas no proporcionaron datos de ingresos, por lo que lo más prudente es estimar un Resultado global semejante al de 2020 (alrededor de 8 millones).
Como ya hemos visto anteriormente, lo lógico es que este resultado vaya destinado a cubrir el resto de gastos en estas trece CCAA, tales como:
- Ambulancias
- Rehabilitación (RHB)
- Gastos sanitarios futuros
Diferencias en el tratamiento de los datos por parte de las CCAA
Tras mi solicitud al SNS de la información pública sobre facturación y gastos en accidentes de tráfico y tras instar el CONSEJO DE TRANSPARENCIA al SNS su remisión a cada Territorio por ser materia de su competencia, las CCAA me fueron entregando la información, hablo concretamente, de la de 2021.
RESULTADO
Las diferencias en el tratamiento de los datos por parte de cada CCAA eran muy importantes.
Preguntas clave sobre la financiación de los gastos sanitarios
Ya para acabar, algunas preguntas son:
- ¿Cómo explicar la existencia de pérdidas en un Territorio? Es decir, que los ingresos por parte de los terceros obligados al pago sean menores a los gastos públicos producidos por causa de accidentes de tráfico.
- ¿Quién y cómo se gestiona-compensa esta pérdida? ¿La financiamos/compensamos los residentes en el territorio en cuestión? ¿La financiamos/compensamos entre todos los españoles y, además, para todos los territorios?
- Si la asistencia sanitaria está financiada con dinero público (impuestos), ¿a qué se destinan los ingresos de los terceros obligados al pago?
- ¿Cómo se hacen, ajustados a la realidad, los convenios aplicados en los territorios cuando los datos indican que en algunos sí se cubren gastos y en otros no?
Esperamos que este artículo sirva para analizar la situación de la sanidad pública desde otro punto de vista.
9 comentarios en “Sanidad: Gastos sanitarios por accidentes de tráfico y terceros obligados al pago”
Buenas tardes,
primero alabar la discrección a la hora de no poner «Nombres a los datos» y dejarlo todo al nivel global de varias Comunidades.
Sólo quiero decir que COBRAR la SANIDAD PUBLICA prestada a quien se le deba cobrar (y así lo dice la ley), es un asunto en favor de SALUD PÚBLICA.
No tengo ni idea a dónde irá lo recaudado a esos terceros obligados al pago, pero lo que si tengo claro es que lo NO recaudado no pudo ir a la compra de mascarillas, ni a la compra de vacunas o al pago de médicos durante la pandemia… Si, Europa ha ayudado, y todos somos solidarios, pero «lo prestado» en algún momento hay que devolverlo. Por eso me parece muy importante disponer de ingresos propios que además quedan legitimados por la propia ley.
Gracias por la entrada.
Comparto tus comentarios Fernando, cobrar es un asunto de Salud pública… MIentras no asimilemos eso, o mientras justifiquemos que no se cobre (que si lo financiamos entre todos, que si ¡pobres empresas!, que lo público está para las pérdidas y la empresa para beneficios…) nada cambiará. De hecho las empresas sanitarias ya derivan las atenciones sanitarias más costosas a lo público… Pero eso es una cosa y otra distinta -creo yo- es que encima las leyes sean permisivas y los convenios de pago sean hechos a la medida de las empresas (que encima justifican que tienen que pagar menos porque lo público es ineficiente -dicen)
Vivimos en un mundo de mercado,,, A mi juicio lo público queda del lado de mantener la equidad entre personas-ciudadanos y lo privado se apoya en él para mantener el logro de beneficios… Con esto no quiero justificar que no se cobre a lo privado todo a lo que esté obligado a pagar, lo que quiero decir es que el modelo general de sociedad es el que es y que en este modelo lo Privado gana y lo Público costea parte de lo privado ya sea directa o indirectamente.
Yo creo hay que distinguir los gastos reales y los convenios de gastos. Los primeros son el gasto público total de los procedimientos de atención sanitaria concretos aplicados, junto con la estancia hospitalaria, las ambulancias etc…, es decir, todo el gasto público realizado. Los segundos son tablas generales para hacer frente al pago de esos gastos por parte de a quien le toque y, como su nombre indica, son fruto de un acuerdo formalizado en grandes grupos de gasto que tienen asignado ya un precio -por ejemelo, pago por día de hospitalización-,. Es decir, que los convenios quedan en un plano general-global de precios acordados en tablas «simples» y la realidad queda en el plano concreto de procedimientos-costes realmente aplicados. Los importes no van a coincidir como es lógico, y lo lógico es que la mayor parte del gasto lo pague lo público (que para eso son convenios con lo privado).
Espero aclare algunas cuestiones.
Yo no entiendo el perímetro de datos de la tabla porque se habla de gasto sanitario hospitalario-urgencias y de cobro de gastos totales por causa de accidente de tráfico. De esta manera lo lógico sería que siempre quedara muy por encima el cobro frente a los gastos y esto no es así, se limita a un 14%, lo cual es mucho, pero seguro es mucho menos que la suma de lo gastado en consultas, rehabilitaciones, ambulancias, pruebas diagnósticas…
Para empezar, en 2021, con unos cobros realizados a los terceros obligados al pago menores que los gastos sanitarios efectivos (hospitalarios y urgencias), a mi juicio se vulnera muy claramente la ley en lo que dice “Se resarcen los gastos de asistencia sanitaria que por prescripción facultativa necesite el lesionado hasta el final del proceso curativo o estabilización de la lesión y su conversión en secuela”…
En fín, creo yo que no pueden existir en ningún caso cobros menores a gastos, y si los hay, es porque algo se hace mal para poder cobrarlos.
Gracias por la atención.
Yo quisiera dar respuesta a algunas preguntas planteadas. No se trata de respuestas “oficiales” pero si me parecen bastante razonables.
PRIMERA ¿Cómo explicar la existencia de pérdidas en un Territorio, es decir que se gasten más en la atención sanitaria fruto de accidentes de tráfico en lugar de cobrarlo todo a los terceros obligados al pago? A mi juicio esto es lo normal porque los convenios se hacen para que las partes firmantes ganen, la privada-aseguradora del vehículo-, para pagar menos que los costes sanitarios reales y, la pública, para cobrar rápido y fácil. Yo supongo que ya la financiación se encarga de compensar a los territorios con pérdidas echando mano a algo así como la solidaridad interterritorial, es decir, que en unas regiones se ingresa de más y así se contrarrestan las que ingresas de menos. El objetivo es que todo globalmente, como país, tienda a quedar ajustado.
Segunda. ¿Cómo se hacen los convenios que se aplican en los territorios cuando los datos dicen que en unos sí se cubren costes-gastos y en otros no? Me imagino que aquí se aplica la solidaridad interterritorial comentada antes y, si en un territorio se ingresa más, con ello se compensa al que ingresa menos. Supongo que este ajuste se hace globalmente y se materializa en la financiación anual.
En cualquier caso, este mundo de terceros obligados al pago y convenios es conflictivo, de manera que seguramente se produzcan situaciones que haya que resolver particularmente aplicando otras vías.
Esto sólo ha sido un ejercicio de “racionalidad y sentido común”.
Vaya trabajo!
A mi lo primero que me gustaria saber es si los gastos e ingresos se calculan igual en todas las CCAA, es decir, si los precios públicos son los mismos o no y si la facturación cuenta con los mismos importes de referencia (por ejemplo, si se cuentan con convenios iguales). Lo digo porque de ser iguales, la comparación entre regiones es posible y las acciones centralizadas son coherentes desde el principio de solidaridad. Si por el contrario son distintos, digamos que cada CCAA es un mundo que alguien centralizadamente tendrá que integrar en el mapa con todas las demás y el principio de solidaridad resulta más sofisticado porque noi parte de una base común.
Supongo que si existen terceros obligados al pago, éstos pagarán cuando se les reclame, es decir, que «lo público» es el que tiene la obligación previa de exigir y asegurarse que se cobra lo exigido. ¡En lo público hay que confiar! y supongo que existe un control sobre esta cuestión más allá de que la financiación pública sanitaria (pueda) cubrirlo todo, porque de esos ingresos adicionales puede depender algún pago (no) previsto o algún compromiso previo (por ejemplo, el pago de la deuda pública).
Gracias a todos por vuestros comentarios. Ahora todos tenemos más claro que la sanidad publica se paga no solo vía impuestos sino también vía servicios. Esto es bueno conocerlo porque nosotros mismo estamos llamados a hacer que la sanidad se transparente y a pedir que se cobre o que se le debe… Transparencia y particiacion, son las clavess de la democracia. Saber y Pedir,