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El sistema sanitario (III) . Breves apuntes sobre la Gestión económico – financiera

En CONOCIMIENTO se recogen información de la materia.

Última actualización 02/24

A continuación entraremos muy brevemente en la cuestión fundamental de la gestión de “los dineros” que dotan de contenido pleno a la garantía de la atención a la salud (y sanitaria).

El objetivo es «traer a colación» los elementos fundamentales que, bajo nuestra perspectiva, otorgan el sentido “de lo cotidiano” a este área tan sensible que hunde sus raíces en el dinero. Concretamente, hablaremos muy brevemente de… La financiación, del presupuesto, del gasto, y de la sostenibilidad.

 

Para empezar… ¿Cómo se financia la sanidad pública?

 

En España la atención sanitaria se caracteriza por su universalidad, su descentralización y  la financición vía impuestos -básicamente IVA, el IRPF, el impuesto de sociedades y los impuestos especiales sobre el alcohol, el tabaco o el carburante-… Es decir, los usuarios no pagan directamente los servicios sanitarios a excepción de un porcentaje del precio de los medicamentos y de algunos productos sanitarios (en particular, ortoprótesis).

Dicho lo anterior, decir que las prestaciones se financian por las Comunidades autónomas- en adelante CCAA- de conformidad con los acuerdos de transferencias y el sistema de financiación autonómica vigente, sin perjuicio de la existencia de un tercero obligado al pago y al que los servicios de salud deben reclamar el importe de los costes de las atenciones o de las prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas. En particular, y sin extendernos,  hablamos de las obligaciones de pago por parte de los seguros obligatorios que contratamos, como por ejemplo -y entre otros-, los seguros de vehículos a motor. También hablamos de las mutualidades de funcionarios y de las mutuas de accidentes y enfermedades profesionales. Y por supuesto añadimos a aquellos usuarios SIN DERECHO a la asistencia de los servicios de salud y que son admitidos como pacientes privados conforme a lo establecido en la Ley General de Sanidad, etc…

La relación completa de los terceros obligados al pago está recogida en el Anexo IX del RD 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización… En cualquier caso, sólo decir que estos ingresos tienen la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente, es decir, que se sitúan al margen del capítulo concreto de financiación.

 

Continuamos.

Según la legislación vigente, las CCAA deben destinar a la financiación de sus prestaciones, como mínimo, las cantidades previstas en la Ley 22/2009 por la que se regula el sistema de financiación de las CCAA de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía. Ahí también queda recogido el Fondo de Garantía de Servicios Públicos Fundamentales para dar cumplimiento a los artículos, 158.1 de la Constitución y 15 de la LOFCA, y que rezan, respectivamente…

En los Presupuestos Generales del Estado podrá establecerse una asignación a las CCAA en función del volumen de los servicios y actividades estatales que hayan asumido y de la garantía de un nivel mínimo en la prestación de los servicios públicos fundamentales en todo el territorio español

El Estado garantizará en todo el territorio español el nivel mínimo de servicios públicos fundamentales de su competencia (educación, la sanidad y los servicios sociales esenciales),

Pues bien, el citado Fondo busca garantizar que todas las CCAA reciban los mismos recursos por habitante en términos de población ajustada o unidad de necesidad. Un fondo creado mediante fondos adicionales del Estado con los objetivos de reforzar las convergencias 1) en  la financiación per cápita y 2) en los niveles de vida de los ciudadanos.

Para finalizar, y ya en el plano más operativo de la coordinación y  el control, decir que a los efectos de conocer el importe de la financiación total que se destina a la asistencia sanitaria, las CCAA remiten al Ministerio de Sanidad y Consumo sus Presupuestos, una vez aprobados, e informan de la ejecución de los mismos así como de su liquidación final.

 

Continuamos…¿Cuánto presupuesta y se gasta la sanidad pública? La sostenibilidad.

Según análisis de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) -entidad que desde el año 2004 lleva realizando Informes sobre la Situación Sanitaria en las CCAA-, los presupuestos de gastos previstos por habitante/año en 2022 y 2023 en cada una de las CCAA fueron/son los siguientes.

*Marcado en rojo figuran los importes anuales más bajos, y en verde los mas altos.

Resumiendo

El presupuesto sanitario per cápita ha crecido un promedio de 129,2 euros (7,69 %) respecto al año anterior, pero con importantes diferencias entre CCAA. Así, las diferencias de casi 700 euros por habitante/año entre la comunidad que más dedica y la que menos destina, es una dificultad objetiva para la provisión de los mismos servicios sanitarios y pone en riesgo la equidad y la cohesión entre territorios. Desigualdades que unas veces se deben a las prioridades de la autonomía por dedicar una mayor o menor parte de su presupuesto a sanidad y que otras veces son fruto del modelo de financiación (por ejemplo, con casi el mismo esfuerzo presupuestario del gasto en Madrid y País Vasco, los vascos pueden disponer de casi 700 euros más por persona para sanidad que los madrileños).

Por otro lado, y ya en lo referente a los presupuestos de 2023, aquí nos remitimos a las siguientes fuentes de noticias:

https://www.elmundo.es/ciencia-y-salud/salud/2022/10/06/633ecd5ce4d4d8837f8b45e5.html Sanidad: así se repartirán los 7.049 millones de euros asignados en los Presupuestos Generales del Estado

Presupuesto en sanidad 2023: 5.511 millones, un 1,4% más (redaccionmedica.com) El Gobierno dota al SNS con 5.511 millones, un 1,4% más que el año pasado

 

Resumiendo:

Que se destinan 5.511 millones de euros para cubrir los gastos de sanidad en los Presupuestos Generales del Estado (PGE) del año 2023 y donde casi el 60%   se canalizarán directamente a través del propio Ministerio de Sanidad, lo cual supone un aumento del 6,4% de financiación para las políticas de salud respecto a 2022.

En materia de atención primaria, se prevén 173 millones de euros para la ejecución del Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria y otros27 millones de euros para el Plan de salud mental. Además, se incluyen 434 millones «para infraestructura y equipamiento en Atención Primaria y Comunitaria, y 50 millones para Universidades de cara a impulsar la mejora del Grado en Medicina» y así procurar que el próximo curso ingresen 1.000 estudiantes más en primero.

Por último, y a pesar de que la sanidad es una de las mayores beneficiadas en los PGE, el sector sigue por detrás en la financiación derivada de los Fondos Europeos de la Unión Europea y hasta el momento sólo ha canalizado un 5,1% de ese dineropara salir de la crisis económica del Covid-19, lo que la sitúa por detrás de I+D+i, Industria y Energía, Infraestructura y Ecosistemas, Vivienda o Comercio y Turismo.

 

La sostenibilidad del sistema. ¿Nos gastamos más de lo presupuestado?

Muy resumidamente: NO.

Para empezar, lo cierto es que hay parte del presupuesto que no llega a ejecutarse. Por ejemplo, a finales de 2021 el Gobierno central había dejado sin gastar casi el 30% de todo lo que había presupuestado para ese año en Sanidad y el grueso de ese dinero fueron fondos europeos, de lo cuales sólo se ejecutó el 60% de lo previsto y que era, por ejemplo, para mejorar la atención primaria.

Para continuar, ahora remitimos al blog Gasto Público Sanitario (javiersevillano.es). Ahí puedes encontrar información muy completa del gasto público sanitario, todo muy fácil de seguir. TE ANIMO A ACCEDER para SABER.

Y ya llegados a la cuestión de la sostenibilidad, lo primero a decir es que estamos sometidos al art 135 de la Constitución que reza, resumidamente que: “Todas las Administraciones Públicas adecuarán sus actuaciones al principio de estabilidad presupuestaria y ni Estado ni CCAA podrán incurrir en un déficit estructural que supere los márgenes establecidos, en su caso, por la Unión Europea para sus Estados Miembros”.

Para el desarrollo de este artículo -que es un mandato europeo de obligado cumplimiento-, contamos con La Ley Orgánica 2/2012, de 27 de abril, de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera. que establece, resumidamente, que la política presupuestaria del sector público queda orientada a: la 1) estabilidad presupuestaria y a la 2) sostenibilidad financiera como garantía del crecimiento económico sostenido y de la creación de empleo.

1) La estabilidad presupuestaria en tanto situación de equilibrio o superávit, es decir, que las AAPP no pueden incurrir en déficit estructural, o sea, que no pueden incurrir en un déficit neto del ciclo ajustado en medidas excepcionales y temporales -un ejemplo reciente de estas medidas excepcionales que producen ajustes, es el covid19-.

El déficit estructural máximo permitido al Estado y CCAA se fija por ley en relación con el PIB.

2) La sostenibilidad financiera se entiende en apoyo de 1) y en tanto conducta financiera permanente de todas las AAPP para financiar compromisos de gasto presentes y futuros dentro de los límites de déficit, deuda pública y morosidad de deuda comercial recogidos en ley, en la normativa sobre morosidad y en la normativa europea.

En particular -y esto es importante porque expresa la realidad en la que vivimos-, el pago de los intereses y el capital de la deuda pública de las AAPP  goza de prioridad absoluta frente a cualquier otro gasto.

En fin…

…Que la elaboración, aprobación y ejecución de los Presupuestos y demás actuaciones que afecten a los gastos o ingresos del sector público, se someterá al principio de estabilidad presupuestaria y ninguna Administración Pública podrá incurrir en déficit estructural…

…Y si llegado el caso se superara el límite de gasto, ello implicaría que:

  • NO se podría aprobar una cartera de servicios sanitarios complementaria.
  • La concesión de subvenciones o la suscripción de convenios por parte de la Administración Central con las CCAA incumplidoras precisaría de informe previo favorable del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas conforme al artículo 20.3 de la Ley Orgánica 2/2012, de 27 de abril de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera.
  • La administración debería aplicar las medidas de mejora de la eficiencia y sostenibilidad del sistema sanitario que sean acordadas por la Comisión Delegada del Gobierno para Asuntos Económicos.

En resumen, que la estabilidad financiera viene reforzada por exigencia de la UE y las posibles desviaciones ponen en evidencia la prioridad absoluta del pago de la deuda salvo causas excepcionales.

Bajo este marco, las desviaciones necesariamente tienden a desaparecer y la estabilidad financiera se constituye como la norma -lo que al fin y al cabo implica normalizar el equilibrio entre presupuestos y gastos-.

 

Hasta aquí esta elemental y breve incursión en la gestión económico-financiera de la sanidad pública.

7 comentarios en “El sistema sanitario (III) . Breves apuntes sobre la Gestión económico – financiera”

  1. Coincido en que aquí la EQUIDAD es lo primero a salvaguardar.
    Luego hay otra cuestión que me preocupa… La sanidad se financia con dinero público (de todos) pero cuando existe un tercero obligado al pago privado (por ejemplo una aseguradora) lo que se espera es que éste pague todo el coste de la atención sanitaria producida… ¿Y realmente lo hace? ¿o paga una parte menor y el resto entre todos porque ya lo financiamos? Lo digo porque he creido leer en alguna parte que pagan una parte menor, o sea, que al final el grueso de los costes «extraordinarios» los pagamos entre todos – y por extraordinario me refiero a los derivados, por ejemplo, de los accidentes o de otras actividades aseguradas-. A mí esta línea de separación público-privada me preocupa porque cada lado de la línea tiene intereseses bien diferentes,
    Gracias por el artículo

  2. Buenas tardes, a mi lo que más me preocupa de este tema son las importantes diferencias entre CCAA ,porque como dice el artículo, al final afecta a la equidad y la cohesión entre territorios -y se supone que en España todos somos iguales (en materia de sanidad) independientemente de donde vivamos-. La política juega aquí un papel fundamental.
    Me quedo con el dato preocupante: «con casi el mismo esfuerzo presupuestario del gasto en Madrid y País Vasco, los vascos pueden disponer de casi 700 euros más por persona para sanidad que los madrileños»…. ESto a mi juicio va contra la igualdad.

  3. Siguiendo la preocupación de Edurne, me he ido a la ley que se indica en el texto y ahí se dice que «los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación». Y todo ello para los siguientes casos:
    -Seguros obligatorios: de deportistas federados y profesionales, de vehículos a motor, de viajeros, de caza.
    -Ciudadanos no residentes en España, europeos, conforme a los Reglamentos Comunitarios en materia de Seguridad Social; no europeos, conforme a lo establecido en los convenios bilaterales suscritos en materia de Seguridad Social.
    – Otros obligados al pago: Seguro escolar. Seguro de accidentes o de responsabilidad civil que cubra las contingencias derivadas de accidentes acaecidos con ocasión de eventos festivos, actividades recreativas y espectáculos públicos.
    – Cualquier otro su puesto en que el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes.

    Ahora, hasta donde y sé, se reclama la asistencia prestada según convenio concreto firmado (por ejemplo el de accidentes de tráfico, que también me los he visto). Y ya sabemos que los convenios no tratan con el coste real sino con un coste acordado muy general y tipificado para simplificar las cosas.

    En resumen, que al generalizar cada caso se obtiene un importe total que muy probablemente no cubre el coste real producido. O sea que los terceros obigados al pago pagan sólo un parte y el resto lo cubre lo público.

  4. Si Cat y Mad tienen los presupuestos más bajos por habitante en 2022 y 2023 supongo que eso quiere decir que entonces son ellas las que más dedican por persona a la sanidad privada y que País vasco y Asturias son las que más dedican a la sanidad pública por habitante. Por otro lado, el conjunto de España debe de respetar el principio europeo de estabilidad presupuestaria –0 déficit estructural- de manera que la norma pasa por el equilibrio entre presupuestos y gastos.
    Ahora bien, es verdad que las diferencias de presupuestos entre comunidades son importantes, y eso habla de desigualdad entre los habitantes de diferentes regiones en materia de sanidad pública.
    Creo que el mundo del servicio de sanidad pública es más problemático de lo que me pensaba, al menos la diferencia de gastos parece decir eso.

    Agradecida por el artículo.

  5. Las diferencias entre Madridy Pais vasco son muy notables, supongo que eso quiere decir que en otro concepto de gasto será a la inversa Madrid gastará más. Me imagino que esto tiene que ver mucho con la política de cada CA atendiendo a su concreta particularidad y a lo que aspira como territorio autónomo.
    Y si encina están por medio los compromisos de estabilidad presupuestal europeos, pues todo se complica más, porque una vez superados, de algún sitio habrá que quitar y la sanidad es materia para ello (ahí está la privada para acudir a ella)
    En resumen, que el gasto/financiación en sanidad se mueve en diferentes niveles (local, autonomico, estatal y su efecto europeo) y al final todos tienen que contribuir a la estabilidad presupuestaria, que al fin y al cabo ES LA PRIORIDAD: unas cuentas equilibradas.

  6. Continuando con la comparación con USA iniciada en entradas anteriores, ahora nos preguntamos: ¿Quién paga la salud en Estados Unidos?,
    Aquí recurro a worldremit.
    La salud la pagan los ciudadanos través de los impuestos, y también al suscribir su plan de salud privado.
    El gobierno recibe el dinero de los impuestos y destina una buena parte a sanidad, al reembolsar a instituciones gubernamentales y aseguradoras privadas. A su vez, las aseguradoras pagan a los proveedores de servicios de salud, es decir a los profesionales sanitarios que atienden a los enfermos, por cada servicio prestado.
    Una cadena larga que incrementa notablemente el flujo de dinero hacia el sistema dada la cantidad de dólares necesarios para pagar gastos administrativos y que incrementa mucho el coste de los seguros. Una situación que ha llevado a muchas familias a declararse en bancarrota por no poder afrontar los gastos médicos.
    Del total del gasto que supone el sistema de salud en Estados Unidos, menos del 50% es pagado por la administración pública, un 40% es asumido por las empresas aseguradoras privadas y el resto es pagado de forma individual.
    La parte del gasto público se financia con los impuestos de los contribuyentes, mientras que el gasto privado se cubre con las cuotas de los asegurados individuales y las empresas que ofrecen algún tipo de cobertura a sus empleados.
    La mayoría de personas confían su asistencia médica a los planes de salud que obtienen a través de las empresas para las que trabajan.
    ¿Y por qué es tan cara la salud en Estados Unidos?
    Una de las razones son los costos administrativos. Pero este no es el único motivo. También:
    • El coste de la gran burocracia del sistema.
    • El coste de los medicamentos. En Estados Unidos, a diferencia de Europa, existe una casi nula regulación del precio de los fármacos. Esta circunstancia los hace ser mucho más caros que en otros países.• Los médicos estadounidenses son los mejor pagados al año. En el año 2021, los médicos estadounidenses ganaban una media de 316.000 dólares frente a los 183.000 dólares de los médicos alemanes, los segundos mejor pagados.
    • Los hospitales tienen el foco en los beneficios. El complejo sistema y la falta de regulación estatal permite establecer libremente los precios de sus servicios que, en consecuencia, varían de forma considerable entre los programas subvencionados y los privados y entre los diferentes estados.
    • En Estados Unidos es más habitual acudir a los médicos especialistas que a los médicos de cabecera.
    • Las salas de emergencias suelen demandar más pruebas de las realmente necesarias.

    Ejemplos ¿Cuánto cuesta ir al hospital en Estados Unidos?
    Ir al hospital en Estados Unidos no es nada barato. Los costos de las visitas, las pruebas y las intervenciones son mucho más caras que en otros países. Así, por ejemplo, el coste medio en 2022 de algunas de las circunstancias más comunes asiende a.
    • Consulta médica a un médico de cabecera: $100
    • Consulta médica a un especialista: a partir de $ 300
    • Análisis de sangre: a partir de $ 500
    • Apendicitis (operación y estancia en el hospital): $ 50 000
    • Mamografía: más de $300
    • Parto natural: $ 30 000
    • Parto con cesárea: $ 50 000

  7. Según apuntan instituciones internacionales tan relevantes como amnesty international https://www.es.amnesty.org/en-que-estamos/campanas/defiende-tu-sanidad-2024/,… “doce años después del inicio de las medidas de austeridad y tras la crisis sanitaria sin precedentes que supuso la pandemia, el sistema de salud público ha seguido sin ser una prioridad.”
    “La falta de una inversión adecuada se traduce en el agotamiento de profesionales sanitarios desbordados, listas de espera, retraso en diagnósticos e incapacidad para atender necesidades crecientes de salud mental, entre otras consecuencias.”
    “Entre 2009 y 2021 (último año para el que hay datos públicos) el gasto privado en salud ha crecido un 27%, mientras el sistema público solo ha crecido un 5% – incluyendo el gasto extraordinario que supuso la pandemia.-“

    Dicho lo anterior, parece que el sistema sanitario público se enfrenta a importantes riesgos financieros, y que el sector privado, lo está aprovechando. Esto no es bueno ni malo, pero cada cual tiene que tener su lugar..

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