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CASO 3 – ¿Cómo saber cuánto se gastó-gasta-gastará la Sanidad pública por causa de mi (tu) atropello?

Los CASOS se fundamentan en hechos e informaciones veraces  y también expresan opiniones, dudas y preocupaciones fruto de experiencias personales y de su estudio.

febrero 2023

Este caso queda dentro del marco general expuesto en el CASO 2 ¿Cómo saber cuánto se gasta la Sanidad pública en las atenciones  sanitarias derivadas de los accidentes de tráfico? ¿Y cuánto cobra a las aseguradoras privadas por esta causa?

 

El punto de Partida

 

Este caso parte en 2016 con un atropello grave que me deja varios meses hospitalizada, muchos más en rehabilitación ambulatoria, y ya de forma permanente recibiendo atenciones sanitarias variadas (consultas con diferentes especialistas, multitud de pruebas diagnósticas, atenciones de urgencias diversas, intervenciones quirúrgicas, rhb, ambulancias…)

Lo único cierto es que durante el resto de mi vida voy a sufrir las consecuencias de las lesiones y ninguna aseguradora privada sanitaria lo cubrirá porque las condiciones generales de sus contratos ya lo excluyen

 

¡¡tengámoslo todos bien claro, porque para todos es igual!!

 

O dicho de otra manera, estas necesidades con mucha probabilidad las va a cubrir la sanidad pública, su coste también.

Y esto NO es una queja a la atención sanitaria pública, ¡ni mucho menos!, sino una queja por la pérdida objetiva de Libertad al ser expulsado del Mercado de Seguros, una libertad concreta dentro de una libertad mayor recogida en el art. 17 de nuestra Constitución : “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad”…

¿O acaso no vivimos en una sociedad que proclama la libertad del individuo en casi todas las esferas de la vida y, con ello, la responsabilidad de sus actos?… Para mí, y otros muchos como yo,  Libertad y Seguridad en la práctica ya quedan reducidas y ocultas tras la “grandeza” de estos dos términos

 

Lo que hice para SABER y sus Resultados

 

Tras este trance personal existencial me centré en tres acciones personales:

La Solicitud de información pública a la Administración sanitaria de mi Comunidad acerca de los gastos asumidos con causa en mi atropello…

Primero lo hice a través de reclamaciones ordinarias ante la VICECONSEJERÍA HUMANIZACIÓN SANITARIA…

Luego, mediante reclamación patrimonial ante la CONSEJERIA SANIDAD y en calidad de “ciudadano” que solicitaba a su Administración información pública…

Finalmente, y tras el casi par de años que llevaron los trámites administrativos anteriores -y sin resultado alguno-, ejercité directamente mi derecho de Acceso a la Información Pública ante la CONSEJERIA SANIDAD para solicitar los gastos de mi atropello y los cobros realizados a la aseguradora privada conforme marca la ley.

 

 

RESULTADO: NO se me facilitaron los gastos públicos sanitarios derivados de mi atropello, únicamente los cobros realizados a la aseguradora del vehículo… Ante esta omisión de información pública interpuse reclamación  ante el CONSEJO DE TRANSPARENCIA TERRITORIAL y como su resolución NO modificó el criterio, recurrí finalmente a la vía contencioso-administrativa. CONTINUARÁ…

 

La Solicitud de información pública a la Administración sanitaria de mi Comunidad acerca del gasto sanitario futuro previsible consecuencia de mi atropello y así poder defenderlo personalmente en juicio a favor de la Sanidad Pública.

RESULTADO: NO se me ofreció ningún gasto futuro previsible, de manera que en la indemnización no pudo figurar expresamente ningún gasto a reclamar por los Servicios públicos de Salud…

En resumen…, Que todas mis atenciones sanitarias públicas ya pasan (y pasarán) a engrosar el gasto público sin repercutir nada a la aseguradora privada.

 

La Evaluación de mi caso concreto. Para ello:

  • Localicé los convenios de asistencia sanitaria pública que aplicaban y accedí a la información de precios públicos por la prestación de los servicios y actividades sanitarias publicados en:

 

 

  • Solicité todos mis informes médicos (historia clínica) y verifiqué los hechos probados en materia sanitaria que figuraban en la Sentencia judicial del atropello.

RESULTADO:  Tras cuantificar los costes sanitarios públicos derivados de mi atropello, verifiqué que los precios aplicados según los convenios quedaban muy, muy por debajo de los precios-costes sanitarios de mis atenciones públicas reales… Además. tuve la evidencia de que NO se habían cobrado todas mis asistencias sanitarias fijadas en el propios convenio, únicamente la tarifa por los días de hospitalización.

 

Tras el ejercicio del Saber viene el momento de Tomar Decisiones. Hablamos de ello en el próximo CASO 4¿Cómo pedir que la Sanidad pública cobre las atenciones sanitarias a los terceros obligados a su pago

 

LO IMPORTANTE. QUE SEPAS QUE …

 

  • Las lesiones derivadas de un accidente – y sus consecuencias-, una aseguradora no los cubrirá normalmente porque en las condiciones generales de sus contratos ya lo excluyen… O dicho de otra manera, estas necesidades las va a cubrir-pagar la sanidad pública o tú si lo decides así y puedes pagarlas directa y puntualmente en el mercado sanitario.

 

  • En fin…Que si no quieres perder la Libertad de acceso al Mercado de Seguros sin ser resarcido por ello (y al menos poder acceder a la sanidad privada de forma directa pagando tú mismo ese servicio de mercado, ¡y que es un dinero!), lo vas a tener que luchar en los tribunales… Es más, en mi experiencia “lo público” es lo que espera que hagas apelando a tu propia responsabilidad. ¡Cuidado! porque te verás en medio de lo privado y lo público… Y no es fácil de sobrellevar este conflicto… Aquí estás prácticamente solo…. ¡Pero lo superaras y saldrás adelante!

 

 

 

 

 

 

9 comentarios en “CASO 3 – ¿Cómo saber cuánto se gastó-gasta-gastará la Sanidad pública por causa de mi (tu) atropello?”

  1. Yo supongo que en el procedimiento judicial se determina el responsable de los pagos a realizar (ya sea para indemnizar o sufragar los gastos sanitarios conforme a ley) y que el juez o el fiscal certifican que éstos se han llevado o/y se deben llevar a cabo. De otra forma no entiendo cómo se asegura “lo público” que se saldan sus cuentas de gastos por unos hechos privados sobre los que no debe responsabilizarse.

    De la misma manera, entiendo que la persona indemnizada -víctima de daños- cuenta con indicación expresa de lo que tiene que abonar a “lo publico” para cubrir sus gastos, si es que tiene que hacerlo… O sea, que el saber y el pedir pasa por varios participantes, y el principal creo es el MINISTERIO FISCAL en tanto defensor del interés social, y la SANIDAD con sus servicios sanitarios es un bien de interés social. Me parece evidente.

    Gracias por hacerme ver con este caso que el gasto público también depende de la defensa que haga de él el ciudadano. Y, sobre todo, que cuando lo privado no está, sólo nos queda lo público. Sólo por eso ya tenemos que protegerlo.

    1. @rudavid30 Muy interesante.

      Como bien dices el Ministerio Fiscal es el encargado de velar por el interés público-social ante la Justicia (Art 124.1 de la Constitución), en consecuencia, entiendo debe encargarse de que los obligados paguen los gastos sanitarios a «lo público», un interés público-social evidente.

  2. Este caso está directamente relacionado con el CASO 2 y ahí ya comenté algo. De nuevo gracias por exponernos un caso que casi siempre todos vemos muy, muy lejano…. Hasta que llega el día en el que a alguien próximo le ocurre y ya todo se nos viene encima. Estoy de acuerdo en prevenir desde el conocimiento.

    De la lectura concluyo lo siguiente: Si no se conocen los costes públicos, malamente se pueden hacer buenos convenios con el sector privado, y aquí con BUENO quiero decir firmar convenios que aseguren que lo que cuesta cada servicio público -o atención o procedimiento- quede reflejado como precio que se le exige pagar a lo privado cuando ese servicio se presta al individuo concreto que lo necesita y que está cubierto por ese seguro.
    Creo que lo público al final siempre es arrinconado por lo privado. Y así es difícil mantener el servicio público, nuestro Estado social de Bienestar.

  3. Gracias, este caso me he hecho reflexionar…Creo que aquí el objetivo siempre debería pasar por sostener un servicio público esencial cubriendo sus costes. Y no es ni mucho menos un enfoque para ganar dinero, que sí es el enfoque de las aseguradoras como empresa privada que son…Y esto me lleva a lo siguiente: ¿por qué concebimos que lo público trabaje a pérdidas no cobrando todos sus costes a la empresa privada para la que, a la postre, trabaja? ¿Porque lo público somos todos, y más tontos o “buenos”?

  4. Gracias Rosa y Lucia.

    Comparto que defender el Estado Social es fundamental, y que una parte de su defensa pasa por aplicar criterios básicos empresariales, en particular, cubrir costes poniendo un precio adecuado a los servicios conforme al uso concreto que se haga de los mismos… Y aquí concreto es esencial porque, por ejemplo, una tarifa fija diaria para todos los usuarios hospitalizados es simplemente falaz, porque cada uno hace uso de diferentes servicios conforme al daño o dolencia que sufre… Un hospital es un centro para la atención sanitaria en donde las actividades-procedimientos sanitarios a desarrollar son absolutamente personalizados. Cada tratamiento tiene un coste diferente. Su reduccionismo a tarifa x día, simplemente es irreal.

  5. Me he ido a ver lo que dice la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación y define en su art 55 la Asistencia sanitaria como la prestación de: servicios médicos, hospitalarios, farmacéuticos, rehabilitación, los complementarios para el diagnóstico o tratamiento de las lesiones y el transporte necesario para la asistencia.

    Ya es su art 141 pone el foco en el resarcimiento de los gastos de asistencia sanitaria que dice será hasta el final del proceso curativo o su conversión en secuela, a lo que se le añade el art 113 para el resarcimiento de los gastos de asistencia sanitaria futura en los supuestos de secuelas, y que se corresponde al valor económico de las prestaciones sanitarias que precise el lesionado de forma vitalicia

    La ley también dice que las entidades aseguradoras podrán pagar los gastos sanitarios a los servicios públicos de salud mediante la firma de convenios sanitarios.

    O sea, que la sanidad pública por ley puede exigir a la aseguradora que pague los gastos sanitarios que produzca de por vida el lesionado. No veo forma más sensata y realista de evitar pérdidas en el erario público. Ahora bien, desconozco a cuánto asciende, por ejemplo, anualmente… Ya he leído el CASO 4, y parece que esa información no se publica…. Creo que lo más transparente sería darla anualmente y contrastar gastos y cobros. No se me ocurre mejor manera de informar al ciudadano y hacerle partícipe de la «certificación democrática» de calidad de los servicios comunes.

  6. Como RESUMEN de lo ya dicho:

    1) Que la obligación del pago de los gastos sanitarios queda recogidos en ley; del pago, tanto de los gastos durante el proceso curativo, como de los gastos fututos.
    2) Que los convenios ponen el precio que se paga por las asistencia prestada.
    3) Que el lesionado no conoce los gastos públicos ni los pagos realizados por el tercero obligado al pago… No se le ofrecen esta información pública.

    ….Espero que al menos si se interese el fiscal/justicia por ellos, si no, no acabo de entender quien y cómo se cuida por el cumplimiento de la ley en materia de un bien público común para todos, como lo es la Sanidad pública.

    MIS PREGUNTAS:

    ¿Quién(es) se encarga de asegurar que las atenciones sanitarias concretas quedan convenientemente registradas junto con sus gastos, también concretos? ¿Y quien lo fiscaliza?
    ¿ Y si no coinciden los gastos asistenciales concretos con el precio general aplicado por convenio ¿Quién lo corrige o asume el gasto pendiente de cubrir?…

    … A mi me da que los convenios generales sólo cubren una parte del total de las asistencias concretas y que la diferencia se queda a cargo del pago entre TODOS los contribuyentes, o sea, que los obligados al pago de una parte (importante) del gasto total somos todos los demás. Ese supuesto hecho seguramente se argumentará con que es para ayudar al Mercado.

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