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CASO 4 – ¿Cómo pedir que la Sanidad pública cobre las atenciones sanitarias a los terceros obligados a su pago?

Los CASOS se fundamentan en hechos e informaciones veraces  y también expresan opiniones, dudas y preocupaciones fruto de experiencias personales y de su estudio.

marzo 2023

Este caso es el resultado de la Toma de Decisiones derivada del CASO 3 ¿Cómo saber cuánto se gastó-gasta-gastará la Sanidad pública por causa de mi (tu) atropello? y CASO 2 ¿Cómo saber cuánto se gasta la Sanidad pública en las atenciones  sanitarias derivadas de los accidentes de tráfico? ¿Y cuánto cobra a las aseguradoras privadas por esta causa?

El punto de Partida

Según ley, los servicios de salud deben reclamar a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación… Esto es lo que dice el vigente:

Estos terceros obligados al pago son los que figuran en su Anexo IX, entre otros:

  • Los seguros obligatorios de: vehículos de motor,  viajeros, caza, deportistas federados y profesionales; y cualquier otro seguro obligatorio.
  • Los seguros de accidente o responsabilidad civil que cubran las contingencias derivadas de las actividades contratadas, en particular, los eventos festivos, las actividades recreativas y espectáculos públicos.

Dicho más claro:
Los SEGUROS que (todos) suscribimos -y pagamos- deben de satisfacer los importes públicos mencionados, y la ADMINISTRACIÓN SANITARIA debe de reclamarlos para hacerlos efectivos.

 

Para el caso concreto de los seguros obligatorios de vehículos de motor, la Aseguradora del vehículo responsable del accidente debe hacerse cargo, tanto de los gastos sanitarios públicos causados por el accidente, como de compensar los futuros gastos derivados de las secuelas que le queden a la persona. Eso es lo que dice el vigente:

En particular, en su art 141 dice: “Se resarcen los gastos de asistencia sanitaria y el importe de las prótesis, órtesis, ayudas técnicas y productos de apoyo para la autonomía personal (…)” y donde asistencia sanitaria queda definida en su art 55 como: “la prestación de servicios médicos, hospitalarios, farmacéuticos, así como las prestaciones complementarias que se requieran para el diagnóstico o tratamiento de las lesiones y el transporte necesario para poder prestar la asistencia(…)”.

Lo que hice para PEDIR y sus Resultados

 

En el ejercicio de mi Derecho de Petición solicité a la Administración sanitaria de mi Comunidad por la vía administrativa (reclamaciones), cobrara a la aseguradora del vehículo causante de mi atropello todos los gastos sanitarios producidos.

RESULTADO: La respuesta dada año y medio después fue que yo carecía de legitimación activa al efecto, y que el área  de responsabilidad Patrimonial de la Administración contaba con la competencia material sobre lo reclamado.

Posteriormente ejercité mi Derecho de Petición ante la misma Administración sanitaria conforme a ley.

RESULTADO: silencio administrativo, es decir, mi petición quedó desestimada… Y aquí me paré y no recurrí a la Justicia acceder al Tribunal Constitucional -TC- en amparo porque, francamente, consideré que cosas más importantes tenía que resolver…

¿Me equivoqué? No lo sé.

Resumen sin recurrir al TC

Un poco triste, porque en mi experiencia…

…Un ciudadano NO cuenta con el derecho a pedir el ejercicio de acciones por parte de su Administración para procurar la protección del patrimonio común.

 

También solicité-Pedí la intervención-ayuda del(D.P.) con la pretensión de que impulsara las acciones necesarias que garantizaran que la responsabilidad civil de los vehículos causantes de accidentes de tráfico reembolsaran a la sanidad pública los gastos sanitarios derivados (incluidos los de mi atropello)… Y todos ello desde el entendido de que los poderes públicos tutelan el derecho a la protección de la salud -tal y como establece 43.2 CE- y con ello también de los derechos fundamentales derivados, como son la vida e integridad física de las personas.

Mi solicitud la apoyé en:

  • las peticiones realizadas a mi Administración sanitaria,
  • los datos concretos aportados por la Aseguradora al Juicio de mi atropello, datos que sólo reconocían pagos de hospitalización a razón de multiplicar el numero de días ingresada por una cantidad fija según fuera UCI o planta, o sea, nada relacionado con servicios médicos o diagnósticos  o tratamiento de lesiones, o UVI móvil, o prótesis…

RESULTADO: El D.P. resolvió  que le resultaba imposible concretar el acto o decisión a cargo de la Administración pública que, afectando directamente a mi esfera de derechos, pudiera ser objeto de su supervisión en los términos previstos en su Ley orgánica reguladora… Además, dejaba a mi disposición la posibilidad de interponer recurso ante la jurisdicción contencioso administrativa, entiendo, para dar solución directa a la cuestión planteada frente a la Administración Sanitaria de mi Comunidad.

Y como a mí me resultaba imposible concretar eso de la inexistencia del “objeto de supervisión”, me fui a la ley en cuestión para interpretar lo que se me quería decir.

Y aquí surgen nuevas dudas: ¿Se rechazaba mi petición por falta de concreción en los actos administrativos merecedores de supervisión y que justificaran 1) mi derecho a pretender lo pedido o 2) mi interés como parte interesada en su resolución…  

Pues parece que las dos cosas me fueron aplicadas -art 17.3-. Y con ello creo se vino a reforzar el argumento de mi deslegitimación – art10.1-, argumento ya esgrimido antes por la Administración sanitaria de mi Comunidad…

O sea,

que ambos entendían que NO existía motivo para estimar una petición fundamentada en garantizar el acto administrativo concreto de facturar todos los gastos conforme  a ley, lo cual según yo, si es una legítima pretensión ciudadana y afecta por ello a mi esfera directa de  derechos e intereses -y a la de todo ciudadano-… ¿Y eso no merece Supervisión?.

Claro, y si para D.P. NO había motivo para supervisar la actividad en cuestión  -art 12.1.-, tampoco había necesidad de investigar acto alguno de la Administración en su relación con los ciudadanos y que pudiera suponer falta de sometimiento pleno a la ley y al Derecho (art 103.1 de la Constitución). Más concretamente, NO había necesidad de investigar la falta de sometimiento en lo que se refiere al derecho a la protección de la salud de todos los ciudadanos (art 43.1 de la Constitución)…

…Pero estaremos de acuerdo que NO cobrar todos los servicios sanitarios públicos a los obligados al pago afecta al derecho de la salud de todos, y en particular, afecta a la calidad de los servicios comunes…, porque cuestan dinero.

Pues bien, yo creo que eso si afecta a mi esfera directa de derechos-intereses – y de los de todos- y que por ello merece Supervisión.

Por otro lado el rechazo quedó reforzado al remitirme a la vía de interponer recurso ante la jurisdicción contencioso administrativa -art17.1.

 

En resumen:

El D.P. NO entró a investigar los problemas generales planteados en mi queja – art17.2.- y que afectan en verdad a todos los ciudadanos.

Todo se remitió a la esfera Administrativa y a mis acciones concretas ante la Justicia. O sea, todo se redujo al plano de acción más individual frente a la Administración.

Con ello el D.P. no entró a valorar conforme al art 30  –y que yo sepa-:

1)  si era conveniente emitir Sugerencia a la Administración para proponer la modificación de una actuación concreta que afecta a todos ,

2), o si era oportuno Recordarle deberes legales ,

3) o si era conveniente emitir una Advertencia sobre la  existencia de una situación de hecho o de una práctica que precisa de mejora,

4) o si se hacía necesaria alguna recomendación.

Digamos que todo se redujo a lo más particular sin dar ninguna trascendencia a lo colectivo (público-ciudadano). Esto último es lo más preocupante para mí, porque era lo que sustentaba mi solicitud ante el D.P.

 

LO IMPORTANTE. QUE SEPAS QUE …

 

Este CASO se concreta en accidentes de tráfico, pero aplica lo mismo al resto de las actividades/hechos cubiertos por los seguros indicados al principio.

Pagamos a los seguros por esas coberturas ¡Eso hay que tenerlo claro!

Y la Sanidad pública debe de exigir el pago de los gastos sanitarios a las aseguradoras privadas. ¡Es el deber de la Administración!

No hay más que decir. Sólo que no somos perfectos ni vivimos en un mundo perfecto… Es y somos más imperfectos de lo que nos pensamos. Y no lo sabemos hasta que nos toca experimentarlo.

 Lo importante es no sucumbir y dar pasos para mejorar. Y si los pasos los das tú sólo, de algo te servirá; en algún momento del camino encontrarás buena compañía.

 

11 comentarios en “CASO 4 – ¿Cómo pedir que la Sanidad pública cobre las atenciones sanitarias a los terceros obligados a su pago?”

  1. Si no he entendido mal este caso, la Administración considera que no existe derecho/interés legítimo alguno por parte del ciudadano para pedir que ésta atienda sus responsabilidades -las de la administración-. Al menos yo lo he entendido así porque ni tan siquiera contestó al peticionario con un “estamos en ello o lo hemos hecho”. Simplemente le respondió deslegitimándolo y recordándole su incompetencia… Pero, si esto ya me parece poco respetuoso, lo peor es que ni tan siquiera al ciudadano se le trata de entender cuando éste pide al Defensor del Pueblo que verifique el cumplimiento de esa responsabilidad administrativa. Porque yo quiero creer que no se le entendió, lo cual de por sí ya me parece preocupante, pero menos grave que deslegitimarle en algo que tiene que ver con el uso de su dinero -porque viene del pago de sus impuestos-.

    ¿Aquí donde queda la participación del ciudadano en los asuntos públicos? ¿y la democracia?

    1. Gracia por tu aportación David, la interpretación es como dices porque yo parto de que una argumentación del ciudadana bien hecha, es una argumentación a considerar, y esta lo es.

      No sabemos en realidad si el Defensor del Pueblo entendió o no lo que pedía el ciudadano, lo único que sabemos es que no actuó y esto entró en contradicción con las expectativas del ciudadano. Esto de por sí debería de ser una nota de atención para esta institución porque un puente ha quedado roto.

  2. Según lo he entendido yo, el viaje del ciudadano desde la petición a la Administración hasta la petición al Defensor del Pueblo solo le llevó al “cuasideber” de constituirse como parte demandante en un procedimiento judicial y encargarse él mismo de probar la supuesta falta de responsabilidad de la administración… Con todo lo que eso supone -costes, tiempos…-. A eso lo llamo yo aplicar medidas disuasorias para alejar al ciudadano de lo público, y con ello, de la participación y de la democracia.

    Y YO ME PREGUNTO: ¿Es social y democrático eliminar del control institucional al ciudadano y reducirlo todo al mero control judicial? Sinceramente, yo creo que no… Eso sólo llevaría a dinamitar el espíritu de una honesta participación democrática.

    Es mi humilde opinión.

    1. Gracias Lucía por tu claro comentario.

      Efectivamente este caso parece va más de alejar al ciudadano de la «cosa pública» que de abrirle las puertas a su participación.

  3. Parto de lo que sabemos dice nuestra Constitución: En art 9.2: Corresponde a los poderes públicos (…) facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social. En art 23.1: Los ciudadanos tienen el derecho a participar en los asuntos públicos, directamente (…). En art 129.1: La ley establecerá las formas de participación de los interesados… en la actividad de los organismos públicos cuya función afecte directamente a la calidad de la vida o al bienestar general.

    Establecido lo anterior, este caso me parece evidencia cómo el poder ejecutivo-administrativo niega el pedir o la participación del ciudadano -interesado- en la vida política y económica, en los asuntos públicos, en los organismos públicos con funciones en la calidad de vida y bienestar general… Todos estos mimbres se encuentran entrelazados en el caso presentado.

    Coincido con el comentario anterior de Lucía: Aquí se cuestiona la democracia participativa… Pero ya me veo los argumentos en contra: Que sólo puedes ejercer tu derecho a participar si te postulas formalmente para ello, que no vale con que utilices un canal establecido para “hablar o pedir” a la administración. Argumentos que a mi juicio minusvaloran la igualdad entre ciudadanos, porque unos serán los privilegiados para participar, y otros no, porque aquellos están dentro del orden pre-establecido y estos no… Pero dice el art. 9,2 de nuestra Constitución: Corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas; remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud(…)

    ¿Y Dónde se queda lo de la igualdad y remover los obstáculos que dificulten su plenitud si resulta que los medios que se ponen a nuestro alcance a la postre no sirven para ello?

    Dejo esta pregunta en el aire. Gracias.

    1. Gracias por tu reflexión. Muy interesante y apropiada.

      Me quedo con que igual hay que darle una vuelta a lo de la participación del ciudadano. Está bien que existan canales o instrumentos para hacerlo, pero coincidimos en que la realidad supera a lo técnico y que una igualdad y participación reales requieren ensanchar los canales y multiplicarlos -y constantemente actualizarlos.

  4. Muy interesante la cuestión y lo ya dicho por otros participantes.

    Añadir que yo me he ido al vigenteReal Decreto 1030/2006,de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, y ahí se dan ideas muy claras en esta cuestión. Por ejemplo, que son TERCEROS OBLIGADOS AL PAGO de servicios públicos de salud (y transcribo casi literalmente):

    Los asegurados o beneficiarios de mutualidades de funcionarios Civiles del Estado o de la General Judicial o del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que no hayan sido adscritos a recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud.
    Los asegurados o beneficiarios de empresas colaboradoras en la asistencia sanitaria del sistema de Seguridad Social, en aquellas prestaciones cuya atención corresponda a la empresa colaboradora conforme al convenio o concierto suscrito.
    Mutuas de Accidentes de Trabajo, del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina por Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales a su cargo.
    Seguros obligatorios tales como: deportistas federados y profesionales, vehículos de motor, viajeros, caza, cualquier otro obligatorio.
    Convenios o conciertos con otros organismos o entidades…Se reclamará el importe de la asistencia prestada, de acuerdo con los términos del convenio o concierto correspondiente.
    Ciudadanos extranjeros no residentes en España en los supuestos y condiciones establecidos en los Reglamentos Comunitarios en materia de Seguridad Social o en los convenios bilaterales en materia de Seguridad Social suscritos por España.
    Otros obligados al pago: a) por Accidentes acaecidos con ocasión de eventos festivos, actividades recreativas y espectáculos públicos en caso de que se haya suscrito contrato de seguro de accidentes o de responsabilidad civil que cubra las contingencias derivadas de estas actividades. b) El Seguro escolar. c) Cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes.

    Los SERVICIOS PUBLICOS de salud RECLAMARAN a estos obligados al pago el importe de (y transcribo literalmente de su Anexo IX): atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación.

    Con esto creo nos podemos hacer una idea bastante clara (y práctica) de lo que «público» ha de cobrar a otros (SABER) y de ahí tener más claro lo que PEDIR, como ciudadano llegado el caso.

    Gracias.

  5. La participación de todos en todo creo es una ilusión, que hay que perseguir, pero que difícilmente se va a conseguir… En todas partes hay intereses, a veces muy enfrentados, y se hace lo que sea para imponerlos… La democracia directa también tiene sus servidumbres si bien es cierto que abre las puertas al Nosotros amplio en lugar de al los nuestros estrecho, pero requiere de unos medios que pienso no tenemos.

  6. En RESUMEN:

    a) Que parece que la Administración considera que no existe derecho/interés legítimo alguno por parte del ciudadano para pedir que aquélla atienda las responsabilidades que la competen
    b) Que el ciudadano debe ser parte la demandante en un procedimiento judicial para “mover” a la administración hacia la satisfacción de un interés público general y
    c) Que la democracia participativa, aquí más bien brilla por su ausencia, y eso cuando hablamos de procesos participativos muy elementales y no de procesos bajo todo el boato participativo que “crea audiencias”.

    Yo añado a las PREGUNTAS del caso 3 estas otras: ¿Quién controla o fiscaliza que todo el procedimiento administrativo-sanitario pasa a sus terceros obligados al pago el cobro todos los gastos sanitarios producidos ? ¿Y Quién asegura su efectiva reclamación/exigencia a quienes corresponda? ¿Dónde se publica toda esa información pública –o publicidad activa publicada en un portal de transparencia? Si no se publica ¿a quien hay que solicitarla?

    Gracias por las reflexiones.

  7. Gracias a todos por vuestras aportaciones.
    En cuanto a las preguntas planteadas… quizás podamos llegar a alguna entrando más en el tema. Os animo a ello!!!

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